Περιοδική εξέταση ενηλίκων - Δημήτριος Μπούμπας
Πηγές
US Preventive Services Task
ACP – ASIM Guidelines
Canadian Task fore of Periodic H. examination
Σκοπός
Αναγνώριση και τροποποίηση παραγόντων κινδύνου (πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής πρόληψη) για νοσήματα όπως οι κακοήθειες, καρδιαγγειακά και άλλα νοσήματα που προκαλούν σημαντική νοσηρότητα/θνητότητα.
Κύριες αιτίες θνητότητος (Ηλικίες 25-64 ετών)
-Κακοήθειες, Υπέρταση, Ατυχήματα
-Αυτοκτονία, ΗIV,Ανθρωποκτονία
Παράγοντες που πρέπει να διeρευνηθούν στo ιστορικό
-Δίαιτα Αλκοόλ Οικογενειακό ιστορικό/Σεξουαλικό ιστορικό
-Άσκηση Κάπνισμα Εμβολιασμοί Ναρκωτικά
Κλινική εξέταση
ΑΠ, ύψος/βάρος, εξέταση μαστού, δακτυλική, γυναικολογική, Δοκιμασία Παπανικολάου.
Εργαστηριακά – Παρακλινικά
Χοληστερόλη, μαστογραφία, δοκιμασία για αίμα στα κόπρανα, εύκαμπτη σιγμοειδοσκόπηση
Περιοδική εξέταση ενηλίκων
-Δίαιτα -λίπος, χοληστερόλη, ασβέστιο, θερμίδες.
-Άσκηση
-Πρόληψη σωματικών βλαβών (ζώνες ασφαλείας, κράνος, όπλα)
-Σεξουαλική συμπεριφορά (πρόληψη νόσων – αντισύλληψη)
Καρκίνος Μαστού
-Η μαστογραφία είναι η εξέταση εκλογής. Ο ρόλος της κλινικής εξετάσεως από μόνη της αμφισβητείται.
-Η ειδικότητα της μαστογραφίας πτωχή
-Ο ρόλος της μαστογραφίας σε γυναίκες με οικογενειακό ιστορικό πριν από τα 40 αμφισβητούμενος
- 40-49 ετών: αμφιλεγόμενος ο ρόλος της μαστογραφίας
- 50-69 κάθε 1-2 έτη
- Μετά τα 69 δεν υπάρχουν σαφή δεδομένα
Καρκίνος τραχήλου μήτρας (Test Pap)
Σεξουαλικά ενεργείς γυναίκες 20-65 ετών- κάθε 3 χρόνια (ACS 18 ετών)
Γυναίκες αυξημένου κινδύνου (παθολ. εξέταση, πολλαπλοί σεξ. σύντροφοι, γενετήσιες σχέσεις σέ μικρή ηλικία), , HIV, καπνιστές, χαμηλή κοινωνικοοικονομική τάξη) κάθε χρόνο.
Ο ρόλος του ελέγχου σε γυναίκες με υστερεκτομή ασαφής
Ο ρόλος του ελέγχου για HPV ασαφής
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΧΕΩΣ/ΟΡΘΟΥ
Τρίτος συχνότερος καρκίνος στις ΗΠΑ
Παραγοντες κινδύνου (οικογ. πολυποδίαση, μακρόχρονη φλεγμονώδης εντεροπάθεια)
Οι περισσότεροι αναπτύσσονται στο έδαφος αδενωματωδών πολυπόδων
Μόνο 10% των καρκίνων εντοπίζονται σε περιοχή που εξετάζεται κατά την δακτυλική εξέταση.
16-33% μείωση θνητότητος από την εξέταση για άδηλο αίμα (occult blood) Εφυδάτωση του δείγματος βελτιώνει το αποτέλεσμα
Εύκαμπτη σιγμοειδοσκόπηση κάθε 3-5 χρόνια . Μείωση κινδύνου για θάνατο κατά 60-80%.
Ο ρόλος της κολονοσκόπησης αδιευκρίνιστος για το USPSTF. H AGA το συνιστά κάθε 10 έτη.
Μια θετική δοκιμασία για αίμα απαιτεί πλήρη κολονοσκόπηση (κίνδυνος για διάτρηση 1.5.000).
Καρκίνος ενδομητρίου
Μεγίστη συχνότητα- ηλικίες 55-65
Παράγοντες κινδύνου: ηλικία, οιστρογόνα χωρίς προγεστερόνη, ταμοξιφένη, όψιμη εμμηνόπαυση, ατεκνία, οικογενειακό ιστορικό, παχυσαρκία, πρώιμη εμμηναρχή
Ελάττωση κινδύνου σε γυναίκες που λαμβάνουν συνδυασμό αντισυλληπτικών
Θετικό Pap test μόνο στις 1 από τις 34 γυναίκες με καρκίνο- ανεπαρκές για έλεγχο
Υπέρηχος (βιοψίες) απόξεση μόνο σε γυναίκες με παθολογική μητρορραγία.
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΩΟΘΗΚΩΝ
70% των γυναικών σε προχωρημένο στάδιο κατά την διάγνωση.
Χαμηλός επιπολασμός της νόσου-μη ικανοποιητική απόδοση δοκιμασιών ελέγχου. Σε ασυμπτωματικές γυναίκες μεγάλος αριθμός ψευδώς θετικών. Ο ρόλος της γυναικολογικής εξέτασης σε ασυμπτωματικές γυναίκες αμφιλεγόμενη.
CA125 80% με προχωρημένο, 50% με μη προχωρημένο,1% σε υγιείς γυναίκες
CA125 Positive predictive value ((PPV) <3%
US (διακολπικό) PPV 22% σε ασυμπτωματικές γυναίκες.
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΟΥ
Χαμηλή ευαισθησία, ειδικότητα και PPV της δακτυλικής εξετάσεως
Η ευαισθησία του PSA (cut off 4mg/dl) < 80% αλλά αυξάνεται στο 2.6mg/dl.
ACS: ετήσιος έλεγχος μετά τα 50 έτη (40 ετών αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό).
Εργαστηριακός έλεγχος
1. Χοληστερόλη (επανάληψη μετρήσεως -variability)
-Αρχική μέτρηση Ανδρες-35-65 ετών
Γυναίκες-45-65 ετών
-Νεαρώτερα πρόσωπα μόνο επί θετικού οικογενειακού ιστορικού ή οικογ. υπερλιπιδαιμίας
National cholesterol education program (NCΕP): screening 20 έτη στη συνέχεια κάθε 5 έτη
Παράγοντες κινδύνου-Ηλικία, οικογενειακό ιστορικό, έμφραγμα πριν από τα 45, κάπνισμα, ΑΥ, διαβήτης, HDL <35
Πρόσωπα υψηλού κινδύνου εαν συνυπάρχουν >2 παράγοντες
Αν χοληστερόλη 200-240 και συνυπάρχουν παράγοντες κινδύνου - εξέταση λιποπρωτεϊνών
Θυρεοειδικές ορμόνες
Υπερ ή υποθυρεοειδισμός 4% του πληθυσμού
ACP – ASIM πιθανός έλεγχος ασυμπτωματικών γυναικών > 50 ετών μέ TSH- όχι σε νεαρώτερες γυναίκες
Διαβήτης
-Νέα Κριτήρια ΑDΑ (1 από τα εξής 3)
Σύμπτωμα και σάκχαρο σε τυχαίο δείγμα > 200 mg/dL
Σάκχαρο νηστείας > 126 mg/dL
Σάκχαρο > 200 mg/dL 2 ώρες μετά τη φόρτιση με σάκχαρο
- Διαταραχή γλυκόζης νηστείας: Σάκχαρο ορού: 110-126 mg/dL
-Προληπτικός έλεγχος σακχάρου σε
Παχύσαρκους
Οικογ. Ιστορικό
Παρουσία πaραγόντων κινδύνου για καρδιοπάθειες
Διαταραχή γλυκόζης (110-120 mg/dL) σε προηγούμενο έλεγχο
- Οδηγίες ADA--έλεγχος μετά τά 45 κάθε 3 έτη
Εμβολιασμοί
-Τέτανος-Diphtheria
Αναμνηστική δόση τετάνου στην ηλικία των 50 ετών
-Γρίππη / πνευμονιόκοκκος
Γρίππη μετά τα 50 χρόνια
Πνευμονιόκοκκος μετά τα 50 χρόνια σε ασθενείς υψηλού κινδύνου
- πνευμoνικη/καρδιακή νόσος
- μεταβολική νόσος (ΣΔ)
- αλκοολισμός κίρρωση
- ανοσοκαταστολή
- ασπληνία
- λέμφωμα πολλαπλούν μυέλωμα
-Αναμνηστική δόση σε 5 χρόνια
Ηπατίτιδα Β
-Ενήλικες με κίνδυνο
-Προστασία τουλάχιστον για 7 χρόνια
Ηπατίτιδα Α
-Νεκρό εμβόλιο, προστασία για 4 χρόνια
-Άτομα υψηλού κινδύνου
Ανεμοβλογιά
15% των ενηλίκων σέ κινδυνο γιά σοβαρή νόσο
εξασθενημένο εμβόλιο-ασφαλές
-άτομα υψηλού κινδύνου---μαθητές, στρατιώτες, μη εγκυμονούσες γυναίκες (όχι εγκυμοσυνη για τουλαχιστον 3 μήνες μετά)
Νόσος Lyme-Borrelia burgdorferi
Ατομα υψηλού κινδύνου. Ανεπαρκή στοιχεία για την Ελλάδα.
ΓΗΡΙΑΤΡΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ (Ηλικία >65)
Κύριος στόχος η διατήρηση της λειτουργικότητος, λιγώτερο ή παράταση της ζωής
Λειτουργικός έλεγχος
o Όραση – κάθε έτος
o Ακοή : ακοόγραμμα
o Νόηση – Mini mental status. Αν <24 πλήρης έλεγχος
o Κατάθλιψη: υψηλός δείκτης υποψίας-Κλασσική ερώτηση
-Do you feel sad or depressed?
Ευαισθησία 0.78%
Επί θετικής απαντήσεως
® Geriatric depression scale.o Βάδιση – κινητικότητα
§ Παραγγέλματα
«Get up and go”
“Rise from your chair without using your arms, if possible; walk back and sit down”
-Επί αδυναμίας ® πλήρης εξέταση.
Πρόληψη βλαβών
o Πτώσεις -άτομα >75 ετών
® κίνδυνος> 4 φάρμακα
ψυχοκινητικά / αντιυπερτ. ® κίνδυνος
«home hazards» (χαλιά, μπανιέρα, ατελής φωτισμός ® κίνδυνος
-Η άσκηση ¯ τις πτώσεις
Διατροφή: Έχετε χάσει >/ 5 κιλά τους τελευταίους μήνες χωρίς να το προσπαθήσετε;
Ευαισθησία 0-65: ειδικότητα 6-7%
Ζύγισμα ασθενούς
Όραση: Δυσκολεύεστε να οδηγήσετε, να παρακολουθήσετε τηλεόραση, να διαβάσετε ή να εκτελέσετε τις δραστηριότητές σας εξ αιτίας της οράσεώς σας;
Επί θετικής απαντήσεως Snellen chart…
Ακοή: Ακοοσκόπιο 40dB
Μνήμη/Νόηση: Ανάκληση 3 αντικειμένων / ονομάτων μετά από 1 λεπτό.
Ευαισθησία 0,90 Eιδiκότητα 0.60
Ακράτεια: έχετε χάσει ούρα τουλάχιστον 6 φορές
Φυσική κατάσταση: 6 ερωτήσεις
Γρήγορο βάδισμα ή ποδήλατο
Βαριές δουλειές στο σπίτι ( σφουγγάρισμα, σκούπισμα).
Ψώνια
Βάδιση σε μακρινές αποστάσεις
Νίψιμο
Ντύσιμο (κουμπιά, κορδόνια)
Γηριατρικοί ασθενείς
- Αρτηριακή πίεση κάθε 2 χρόνια τουλάχιστον ή σε κάθε επίσκεψη στον ιατρό
- Rx υπερτάσεως μειώνει την καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσο και εγκεφαλικά
αγγειακά επεισόδια ακόμα και μετά τα 90!
- Χοληστερόλη
Όχι μετά τα 75 εκτός και αν υπάρχουν πολλαπλοί παράγοντες κινδύνου
- ΕΚG (ΗΚΓ)
Επί ασυμπτωματικών ασθενών μόνο πριν αρχίσουν πρόγραμμα ασκήσεως
-Περιφερική αγγειακή νόσος -εξέταση καρδιάς / υπέρηχοι για ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής μόνο σε ασθενείς υψηλού κινδύνου.
- Θυρεοειδής: ΟΧΙ
- Διαβήτης: Μόνο σε υψηλού κινδύνου- παχύσαρκοι, οικογενειακό ιστορικό
- Οστεοπόρωση: ΟΧΙ
- Φυματίωση: Μόνο σε άτομα με χρόνια νοσήματα.
- Γλαύκωμα: ΝΑΙ
- Εμβόλια: Γρίππης, Πνευμονιόκοκου.
Η
Κακοποίηση γερόντων
Ερώτηση, στοιχεία
Άσκηση
¯ κινδύνου για πτώσεις
Δίαιτα
<50kg® κακή διατροφή
πολλά φρούτα (λαχανικά, CaCO3 1500 mg/ημέρα, πολυβιταμινούχα σκευάσματα
Κοινωνική υποστήριξη
«Αdvanced directives»
Έλεγχος για κακοήθεια στους γηριατρικούς ασθενείς
-Μαστός
-50% των καρκίνων του μαστού >65
-μαστογραφία μέχρι τα 85% ;
-καρκίνος τραχήλου μήτρας-διακοπή Pap test μετά τα 69 αν φυσικά δεν υπάρχουν παθολογικά τα τελευταία 3-9 χρόνια
-Ωοθηκών
Όχι προληπτικός έλεγχος
- Προστάτου
Από τα 50 μέχρι τα 70. Μετά τα 70 μόνο επί συμπτωμάτων.
- Παχέως
Μετά τα 70 έτη πιθανή διακοπή ελέγχου ασυμπτωματικών ασθενών.
- Δέρματος
Προστασία δέρματος
ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ (2002)
Προληπτική εξέταση από ιατρό (check-up)
Μετά τα 35 χρόνια κάθε 1-3 χρόνια
Εργαστηριακές εξετάσεις
Χοληστερίνη
: Μετά τα 20 κάθε 5 χρόνιαΥπέρταση: Μετά τα 20 κάθε 5 χρόνια
Σάκχαρο: Μετά τα 45 κάθε 3 χρόνια
Προστατικό αντιγόνο (PSA): Μετά τα 50 κάθε 1 χρόνο.
Θυρεοειδούς: Μετά τα 50 κάθε 3-5 χρόνια μόνο σε γυναίκες
Ειδικές εξετάσεις
Κολονοσκόπηση: Μετά τα 50 κάθε 3-5 χρόνια (από τα 40 αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό καρκίνου παχέως εντέρου)
Μαστογραφία: Από τα 50-69 κάθε 1-2 χρόνια (από τα 40 επί οικογενειακού ιστορικού)
Τεστ Παπανικολάου: Από τα 20-65 κάθ 3 χρόνια (κάθε χρόνο σε καπνιστές)
Γυναικολογική εξέταση: το ίδιο
Οστική πυκνότητα (για οστεοπόρωση): Μετά τα 65 χρόνια ή νωρίτερα αν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου, για οστεοπόρωση (φάρμακα όπως η κορτιζόνη, κάπνισμα, ισχνά άτομα, προηγούμενο κάταγμα).
Εμβολιασμοί
Γρίππη μετά τα 50 χρόνια-ετήσιος, πνευμονιόκοκκου μετά τα 65 κάθε 5 χρόνια.
Ιδανική αρτηριακή πίεση, χοληστερόλη και σωματικό βάρος.
Αρτηριακή πίεση
Ιδανική: 120 συστολική/80 διαστολική.
Μέγιστη φυσιολογική 130-139 / 85-89
LDL-Χοληστερίνη
Μετά από καρδιακή προσβολή ή εγκεφαλικό ή σε διαβητικούς κάτω από 100.
Όλοι οι άλλοι κάτω από 130.
Σωματικό βάρος
Ύψος σε εκατοστά + 5 κιλά (λ.χ. ύψος 1.72 cm 72+5 κιλά)