ΙΙ. ΓΕΝΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ - Δ Τ Μπούμπας
Ι. Οδηγίες
Α. Οδηγίες εισαγωγής (ημερομηνία και ώρα)
Διάγνωση και υπεύθυνος ιατρός
Κύριες διαγνώσεις χρήσιμες για τη νοσηλεία του ασθενούς
Κατάσταση ασθενούς: σταθερή, ασταθής, κρίσιμη κ.λπ.
Ζωτικά σημεία: συχνότητα και παράμετροι ενημερώσεως του ιατρού
Δραστηριότητα (περιορισμοί κ.λ.π)
Αλλεργίες, ευαισθησίες και πιθανές παρενέργειες φαρμάκων
Νοσηλευτικές οδηγίες (π.χ. Foley, περιποίηση ελκών, ζύγιση, μέτρηση εισερχομένων/εξερχομένων υγρών)
Δίαιτα
Ενδοφλέβια υγρά-τύπος και ρυθμός παροχής
Υπναγωγά, υπακτικά, αναλγητικά και άλλα φάρμακα «κατά παραγγελίαν».
Φάρμακα: δόση, συχνότητα, οδός χορηγήσεως
Εργαστηριακές και ακτινολογικές εξετάσεις
B. Προφύλαξη για εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση: Ηπαρίνη SQ ή ελαστικές κάλτσες
Γ. Προφυλάξεις για την αποφυγή πτώσεων ιδίως σε ηλικιωμένους.
Προφυλάξεις για σθενείς με σπασμούς ή για την ακινητοποίηση
Δ. Σχέδια εξόδου από το Νοσοκομείο και πιθανές ανάγκες κατά ή μετά την έξοδο
Ε. Υπογραφή και σφραγίδα απαραίτητα!!!
ΙΙ. Επείγουσα νοσοκομειακή θεραπεία
1. Θωρακικό άλγος
-Αποκλεισμός σοβαρών καταστάσεων –έμφραγμα μυοκαρδίου, διαχωριστικό
ανεύρυσμα αορτής, πνευμονική εμβολή κ.λπ.
-Μέτρηση οξυγονώσεως Α/Α θώρακος και ΗΚΓ
-Ισχαιμία μυοκαρδίου: Ο2, ασπιρίνη, υπογλώσσια νιτρογλυκερίνη ή μορφίνη
1-2 mg IV
Γαστροοισοφαγική αιτιολογία: Αντιόξινα και διφαινυδραμίνη 30+30 ml 1:1
Πλευροχονδρίτιδα: ΜΣΑΦ
2. Δύσπνοια
-Αποκλεισμός καρδιακής ανεπάρκειας, ισχαιμίας, βρογχόσπασμου,
πνευμονικής εμβολής, λοιμώξεως (πνευμονία)
-Μέτρηση οξυγονώσεως, χορήγηση Ο2, Α/Α θώρακος, ΗΚΓ κ.λπ.
3. Πυρετός
Αποκλεισμός λοιμώξεως, φαρμακευτικής αντίδρασης, κακοήθειας, αγγειίτιδας, συστηματικού αυτοάνοσου νοσήματος, αιματώματος, εμφράκτου
Έλεγχος για εξάνθημα, νεοεμφανιζόμενο φύσημα, παθολογική συλλογή υγρού(ασκίτης, πλευριτική συλλογή, ύδραρθος, ενδοφλέβιοι καθετήρες, ρινογαστρικοί καθετήρες ή καθετήρες Folley
Α/Α θώρακος, γεν. αίματος, βιοχημ. έλεγχος, γεν. ούρων, καλλιέργειες αίματος, πτυέλων, κοπράνων, υγρών ΕΝΥ κ.λπ.).
Υπάρχει SIRS; Σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης (SIRS): τουλάχιστον 2 από τα εξής:
Θερμοκρασία: στόματος >38οC ή <36oC
Αναπνοές: >20 ανά λεπτό ή PαCO2<32mmHg.
Σφυγμός >90 ανά λεπτό.
Λευκοκυττάρωση (>12.000 μl) ή λευκοπενία < 4.000 μl
Εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία μόνο σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς με ισχυρό δείκτη υποψίας για λοίμωξη και σε ουδετεροπενικούς (απόλυτος αριθμός ουδετεροφίλων <500/mm3) ή ασπληνικούς ασθενείς
Αντιπυρετικά ακεταμινοφαίνη 325-650 mg q 4h
Θερμοπληξία και κακοήθη υπερθερμία: επείγουσες καταστάσεις
4. Aλλαγές επιπέδου συνειδήσεως
Αποκλεισμός υπογλυκαιμίας, υποξίας, λοιμώξεως, τοξικής δράσεως (φάρμακα, αιθανόλη) νευρολογικών καταστάσσεων (εκτεταμένα έμφρακτα, delirium).
Έλεγχος γλυκόζης και οξυγονώσεως, CT, οσφυονωτιαία παρακέντηση
5. Ναυτία-Εμετος
Συστηματική νόσος, νόσος ΚΝΣ, ΓΕ νόσος, παρενέργεια φαρμάκων
Συμπτώματα εντός 1 ώρας από τη λήψη τροφής υποδηλώνουν γαστρικό ή δωδεκαδακτυλικό πρόβλημα. Εάν > 1 ώρα, γαστροπάρεση, πυλωρική στένωση
Απαγόρευση λήψης τροφής από το στόμα ή υγρά τροφή Ρινογαστρικός καθετήρας και ενδοφλέβια υγρά σε επιλεγμένες περιπτώσεις μόνο.
Φάρμακα: φαινοθειαζίνες (υπνηλία, οξεία δυστονική αντίδραση) δοπαμινικοί ανταγωνιστές (λ.χ. μετοκλοπραμίδη) ondansetron.
6. Διάρροια-οξεία ή χρόνια.
Οξεία διάρροια (αλλαγή στη σύσταση, συχνότητα, όγκο των κενώσεων): λοιμώξεις, τοξίνες, φάρμακα (ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα ή κολίτιδα μετά από αντιβιοτικά και άλλα φάρμακα -βλέπε παραπάνω-) δυσκοιλιότητα (fecal inpaction). Καλλιέργεια κοπράνων, μέτρηση τοξίνης Clostridium difficile, εξέταση κοπράνων για λευκά αιμοσφαίρια, ωά και παράσιτα, εύκαμπτη σιγμοειδοσκόπηση. Φαρμακογενής διάρροια: (υπακτικά, αντιόξινα, δακτυλίτιδα, κολχικίνη, αντιμικροβιακά)
Χρόνια διάρροια: μαλθακές κενώσεις με ή χωρίς αύξηση συχνότητος για >4εβδομάδες. Εκκριτική ή ωσμωτική, φλεγμονώδης ή στεατόρροια. Ωσμωτικό χάσμα κοπράνων (290-2([Na+]+[K+])
Διάρροια σε νόσο HIV: Cryptosporidium, microsporidium, CMV, MAI, Mycobacterium, tuberculosis, amebiasis, giardiasis, λέμφωμα, σάρκωμα Kaposi.
Φάρμακα: οπιούχα (λοπεραμίδη 2-4 μg x 1-4).
7. Δυσκοιλιότητα
- Φάρμακα (ανταγωνιστές, ασβεστίου, αντιχολινεργικά, σίδηρος, βαριούχο γεύμα) νοσήματα (διαβήτης, υποθυρεοειδισμός, σκληροδερμία) ακινητοποίηση, ραγάδες κ.λπ.
Αύξηση ινών διατροφής, υπακτικά
Τύποι φαρμάκων
o Emollient: παραφινέλαιο (15-45 ml x3 ή 4, docusate sodium 50-200 mg/ημέρα
o Διεγερτικά, καθαρτικά: καστορέλαιο 15 mg, cascara, senna
o Οσμωτικά: γάλα μαγνησίας 15-30 ml, x3-4 Κιτρικό μαγνήσιο 200 ml, Λακτουλόζη 15-30 ml x 2- x4
8. Εξάνθημα
Χρονία δερματολογική νόσος (έκζεμα, ψωρίαση, δερματίτιδα εξ επαφής, κνίδωση) συστηματικό νόσημα, φαρμακευτικό εξάνθημα, έρπητας (απλός ή ζωστήρας)
Σύνδρομο Stevens-Johnson (μέγιστο πολύμορφο ερύθημα): Βλάβες βλεννογόνων στοματοφάρυγγος, χειλέων, επιπεφυκότων. Τοξική επιδερμική νεκρόλυση
Ξηροδερμία: συχνό πρόβλημα σε ηλικιωμένους (χρόνια δερματολογικά νοσήματα. Σαπούνι μόνο σε ειδικές περιοχές (πρόσωπο, μασχάλες, γεννητικά όργανα, πόδια).
Αυξημένη υγρασία σε δερματικές πτυχές-σκόνη (όχι ταλκ) ή ξηρά επιθέματα για πρόληψη θεραπείας μυκητιάσεων.
Κνησμός χωρίς δερματίτιδα μπορεί να οφείλεται σε ηπατική ή νεφρική νόσο ή σε κακοήθεια. Αντιισταμινικά
Τοπικά κορτιζονούχα σκευάσματα: χαμηλής, μέσης, υψηλής και μεγίστης ισχύος
Πρωτοπαθείς βλάβες
Κηλίδες, βλατίδες, πλάκες, οζίδια, όγκοι, πομφός, φυσαλίδα, κύστεις, τηλεαγγειεκτασίες, pustule
Δευτεροπαθείς: Διαβρώσεις, έλκη, δρυράδες, ραγάδες, κρούστα, λέπια, λειχηνοποίηση, ατροφία, ουλοποίηση
9. Οξέα υπερτασικά επεισόδια
Συνήθη αίτια: Διακοπή φαρμάκων, σύνδρομο στερήσεως (αλκοόλ, κοκαϊνη) ή αντιδραστική (rebound) από οξεία απόσυρση φαρμάκων (β-αναστολείς, κλονιδίνη), υπερβολική χορήγηση υγρών, μη επαρκής έλεγχος πόνου
Ελεγχος επιπέδου ΑΠ και συμπτωμάτων (θωρακικό άλγος, δύσπνοια, κεφαλαλγία θόλωση οράσεως, εστιακά νευρολογικά ευρήματα).
Ορισμοί
Φυσιολογική 30/<85
Μη επείγουσες καταστάσεις
Ανώτερη φυσιολογική 139/89 (εκτίμηση άλλων παραγόντων κινδύνου πριν τη θεραπεία)
Σταδίου Ι 140-159/90-99
Σταδίου ΙΙ 160-179/100-109
Σταδίου ΙΙΙ >180/>110
Επείγουσες καταστάσεις
Υπερτασική κρίση: Διαστολική >120-130 χωρίς συμπτώματα
Επιταχυνόμενη: >210/>130 με συμπτώματα
Κακοήθης: με οίδημα οπτικής θηλής
Αμεση (μέσα σε <1 ώρα) μείωση ΑΠ μόνο στις επείγουσες καταστάσεις με συμπτώματα. Στόχος διαστολική πίεση 100-110 mmHg σε διάστημα λεπτών ή ωρών ή 20-25% ελάττωση της μέσης ΑΠ (Σε διαχωριστικό ανεύρυσμα στόχος <130-140)
10. Πόνος
Οξύς, χρόνιος, νευροπαθητικός
Φάρμακα: παρακεταμόλη μεγίστη δόση 4 g/ημέρα
MΣΑΦ-Cox-2 ειδικά ή μη ειδικά
Οπιοειδή: μορφίνη, κεπεριδίνη, οξυκωδόνη, προποξυφαίνη, κωδεϊνη, φεντανόλη, τραναδόλη
Αντιεπιληπτικά (βαλπροϊκό, gabapentin, (Neurontin) αμιτρυπτιλίνη και μεξιλιτίνη
11. Υπναγωγά-Ψυχοδραστικά (Αγχολυτικά-αντικαταθλιπτικά-αντιψυχωτικά)
Παρενέργειες
o Ορθοστατική υπόταση
o Αντιχολινεργική δράση (ξηροστομία, θολή όραση, κατακράτηση ούρων, δυσκοιλιότητα, ταχυκαρδία)
o Εξωπυραμιδικές αντιδράσεις: οξεία δυστονική αντίδραση (βολβοστροφή, οπισθότονος, τικς, γκριμάτσες, δυσαρθρία παρκινσονική αντίδραση, ακαθισία, όψιμη δυσκινησία), κακόηθες νευροεπιλεπτικό σύνδρομο (δυσκαμψία, ακινησία, διαταραχές επιπέδου συνειδήσεως, πυρετός, ταχυκαρδία και αλλαγές στην ΑΠ.
o Οξύ ψυχωσικό επεισόδιο: φάρμακο εκλογής αλοπεριδόλη 1-5 mg
o Ανησυχία και ψυχωσικά συμπτώματα σε ασθενείς με delirium ή άνοια: φάρμακο εκλογής αλοπεριδόλη 0.25 mg
o Σύνδρομο ηλιοβασιλέματος (sundowning): επιδείνωση σύγχυσης το βράδυ. Παρατηρείται σε άνοια, delirium ή σε ηλικιωμένους όταν βρεθούν σε μη οικεία περιβάλλοντα.
12. Διατροφή
Εκτίμηση θρέψεως: ιστορικό, σωματικό βάρος ήπια απώλεια <5%, μέτρια 5-10%, ή σοβαρή >10% σε 6 μήνες) λήψη τροφής, λευκωματίνη ορού, τρανσφερίνη, δεσμευτική πρωτεΐνη για ρετινόλη)
Εντερική θρέψη
o Αδύνατη επί επίμονης ναυτίας, εμμέτου, κοιλιακού άλγους, διαρροίας, μηχανικής αποφράξεως, υποκινητικότητος, δυσαπορροφήσεως)
o Θρέψη με εντερικό σωλήνα. Βραχυπρόθεσμα < 6 εβδομάδες με ρινογαστρικό σωλήνα). Μακροπρόθεσμη > 6 εβδομάδες διαδερμική
o Παρεντερική: εάν μη ικανοποιητική λήψη θρεπτικών ουσιών > 7 ημέρες Η αποτελεσματικότητά της δεν έχει τεκμηριωθεί σε κλινικές μελέτες.
13. Υγρά
Υγρά συντηρήσεως
o 2-3 lt (90-125 ml/ώρα) 0.45% ΝaCl με 5% δεξτρόζης και 20mmol/KCl
o Ca+, Mg, PO4, βιταμίνες και πρωτεΐνες μετά από τις πρώτες 7 ημέρες
Άδηλες απώλειες υγρών: ιδρώτας(100-2000 ml/ ώρα), αναπνοή, γαστρεντερική
o Αύξηση κατά 100-150 ml/ημέρα για κάθε βαθμό > 37οC
o Αντικατάσταση αδήλων απωλειών με 5% δεξτρόζη ή υποτονικό φυσιολογικό ορό.
Νεφρικές απώλειες (διουρητική φάση ΟΣΝ, μετααποφρακτική διούρηση.
Ταχεία εσωτερική μετατόπιση υγρών: περιτονίτιδα, παγκρεατίτιδα, θρόμβωση πυλαίας, βακτηριακή εντερίτιδα, ραβδομυόλυση, μετεγχειρητική περίοδος. Αντικατάσταση με ισοτονικό φυσιολογικό ορό.
Aύξηση εξωκυτταρίου υγρού (φυσιολογικά 80% εξαγγειακό)
Οίδημα: θετικό ισοζύγιο >3-4 lt υγρών. Περιφερικό ή στην προϊερά (presacral) περιοχή
Μείωση εξωκυτταρίου υγρού αφυδάτωση, μείωση σπαργής δέρματος, ξηρότητα βλεννογόννων/ πτυχών δέρματος, ορθοστατική υπόταση, ταχυκαρδία, αύξηση ουρίας, συμπυκνωμένα ούρα, δίψα, αδυναμία. Η κλινική εξέταση όχι πάντα αξιόπιστη ιδίως στις ήπιες μορφές.
14. Ηλεκτρολύτες
Υπονατριαιμία: ωσμωτικότητα πλάσματος, ούρων, Na, Cl ούρων.
o Με χαμηλή ωσμωτικότητα ορού: απώλεια υγρών (διουρητικά), έμμετος, αύξηση εξωκυτταρίου υγρού (καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση, νεφρωσικό σύνδρομο), έλλειψη γλυκοκορτικοειδών, υποθυρεοειδισμός, φάρμακα.
o Με φυσιολογική ή αυξημένη ωσμωτικότητα πλάσματος: ψευδουπονατριαιμία (υπερπρωτεϊναιμία, υπερλιπιδαιμία) ή υπερωσμωτική κατάσταση (υπεργλυκαιμία).
Υπερνατριαιμία (εκτίμηση όγκου και ωσμωτικότητας και Na ούρων)
o Απώλεια υγρών (διάρροια, πυρετός, θερμοπληξία, υπεργλυκαιμία, άποιος διαβήτης, χορήγηση Na.
Υποκαλιαιμία
o Μειωμένη πρόσληψη, ενδοκυττάρια μετατόπιση (λ.χ. μεταβολική αλκάλωση, β-αναστολείς), αυξημένη απώλεια
o Πτωχή συσχέτιση επιπέδου υποκαλιαιμίας και ΗΚΓ αλλαγών
Υπερκαλιαιμία
o Μειωμένη απέκκριση, ψευδουπερκαλιαιμία, διακυτταρική μετατόπιση
o Τοξική δράση στην καρδιά
Υπασβεστιαιμία
o Υποπαραθυρεοειδισμός, υπερφωσφαταιμία, υπολευκωματιναιμία, παγκρεατίτιδα
o Νευρομυική ευερεθιστότητα (αιμωδίες, κράμπες, σπασμοί, αδυναμία).
- Υπερασβεστιαιμία (περισσότερο συχνή)
o Κακοήθεια, φάρμακ (θειαζίδες, σπιρoνολακτoνη, Vit-D), υπερπαραθυρεοειδισμός, σαρκοείδωση, ακινησία
o Νυκτουρία, συχνουρία, πολυδιψία, αδυναμία, υπέρταση, ανορεξία, αρθραλγίες, δυσκοιλιότητα
Μεταβολική οξέωση
o Φυσιολογικό χάσμα ανιόντων. Νεφρ. σωληναριακή οξέωση τύπου ΙΙ ή IV.
o Αυξημένο χάσμα ανιόντων: Διαβητική κετοοξέωση, γαλακτική οξέωση, νεφρική ανεπάρκεια, δηλητηρίαση με μεθανόλη, αιθυλική γλυκόλη ή σαλικυλικά.
o Μειωμένο χάσμα ανιόντων: παραπρωτεϊναιμία, υπολοευκωματιναιμία, σοβαρή υπερλιπιδαιμία, δηλητηρίαση με Βr- ή Ι-.