Ισως οι τρεις αυτές έννοιες να μή έχουν στην πράξη ιδιαίτερη σημασία, βοη-θούν όμως σημαντικά στην επικοινωνία των Ιατρών μεταξύ τους. Ετσι, γίνεται λόγος για τους αρρώστους που προσήλθαν στο εξωτερικό Ιατρείο της Παθο-λογικής Κλινικής, για τους ασθενείς του Ιατρού κ. Σκαπετουράκη ή τους α-σθενείς της Καρδιολογικής Κλινικής, και ακόμη για τους πάσχοντες από καρ-κίνο του παχέος εντέρου.

Ο Ιατρός υποδέχεται τον άρρωστο στο Ιατρείο του όρθιος, τον χαιρετά με χειραψία μιλώντας του πάντοτε στον πληθυντικό, του προσφέρει κάθισμα να καθίσει, και ακούει με προσοχή τα "υποκειμενικά ενοχλήματα" που ο άρρω-στος εξιστορεί με το δικό του τρόπο ή αφηγούνται οι συγγενείς. Αφού τελειώσει η εξιστόρηση, ο Ιατρός υποβάλλει διευκρινιστικές ερωτήσεις πάνω στα όσα εξι-στορήθηκαν, και στη συνέχεια προχωρεί σε συγκεκριμένες ερωτήσεις σε θέματα που αφορούν τόσο στην παρούσα νόσο, όσο και στο ατομικό αναμνηστικό, τις συνήθειες, το επάγγελμα, την οικογενειακή κατάσταση, τη χρήση φαρμακευτι-κών, χημικών ή άλλων ουσιών, και γενικά τον τρόπο ζωής του αρρώστου.

Με όλες αυτές τις πληροφορίες, ο Ιατρός προσπαθεί να αντιληφθεί το πρό-βλημα του αρρώστου για να διευκολυνθεί στην μετέπειτα αντικειμενική εξέταση και τη διενέργεια συγκεκριμένων διαγνωστικών χειρισμών. Τονίζεται ιδιαίτερα ότι η λήψη ενός σχολαστικού και λεπτομερούς ιστορικού είναι άκρως επιβε-βλημένη σε κάθε περίπτωση και αποτελεί προϋπόθεση για οποιαδήποτε περαι-τέρω ενέργεια. Με κανένα τρόπο δεν επιτρέπεται η έκφραση γνώμης πάνω σε θέματα διαγνωστικής και, πολύ περισσότερο θεραπευτικής, πρίν από την ολο-κλήρωση της ιατρικής εξέτασης και την οριστική διάγνωση.

1.3. Αντικειμενικά ευρήματα. Μετά την ολοκλήρωση και την κα-ταγραφή των ενοχλημάτων του ασθενούς, ο Ιατρός προβαίνει στην κλι-νική εξέταση σύμφωνα με τους κανόνες της Σημειολογίας. Από την εξέ-ταση αυτή, γνωστή και ως "φυσική ή αντικειμενική εξέταση", θα προκύ-ψουν τα κ λ ι ν ι κ ά ή α ν τ ι κ ε ι μ ε ν ι κ ά ε υ ρ ή μ α τ α. Εξυ-πακούεται ότι η έλλειψη αντικειμενικών ευρημάτων με κανένα τρόπο δεν αποκλείει την ύπαρξη νόσου.

1.4. Εργαστηριακά δεδομένα. Με την ολοκλήρωση και της κλι-νικής εξέτασης, ο Ιατρός, προκειμένου να βοηθηθεί στη διάγνωση, ζητά από τον άρρωστο να απευθυνθεί σε διάφορα Εργαστήρια για τη διενέρ-γεια συγκεκριμένων εξετάσεων αίματος, ούρων, κοπράνων ή άλλων βιο-λογικών υγρών και εκκριμάτων. Πρόκειται για το Αιματολογικό, Βιοχη-μικό, Ανοσολογικό, Μικροβιολογικό, Ιολογικό και Παρασιτολογικό ερ-γαστήριο. Τα Εργαστήρια αυτά προβαίνουν στη διενέργεια των ζητούμε-νων εξετάσεων και δίνουν εγγράφως τις απαντήσεις τους χωρίς σχόλια πάνω στη διάγνωση. Οι έγγραφες απαντήσεις των Εργαστηρίων αποτε-λούν τα ε ρ γ α σ τ η ρ ι α κ ά δ ε δ ο μ έ ν α.

1.5. Παρακλινικά δεδομένα. Εκτός από τα παραπάνω κλασικά Εργαστήρια, ο άρρωστος παραπέμπεται συχνά και σε ειδικά Παρακλι-νικά Εργαστήρια που προβαίνουν σε συγκεκριμένες εξετάσεις ή ιατρι-κές πράξεις. Πρόκειται για Εργαστήρια Απεικονιστικά, Ραδιοϊσοτοπικά, Ενδοσκοπικά, κλπ, που δίνουν και αυτά εγγράφως τις απαντήσεις τους σε συγκεκριμένα ερωτήματα του θεράποντα Ιατρού. Οι απαντήσεις των Εργαστηρίων αυτών αποτελούν τα π α ρ α κ λ ι ν ι κ ά δ ε δ ο μ έ ν α. Ας σημειωθεί ότι τη μεγαλύτερη βαρύτητα στη διάγνωση από όλα τα εργαστηριακά και παρακλινικά δεδομένα έχει η ιστολογική εξέταση πάσχοντος οργάνου του αρρώστου, που όμως θα πρέπει να διενεργείται μετά την ολοκλήρωση του κλινικο-εργαστηριακού ελέγχου για λόγους που θα αναφερθούν αργότερα σε άλλα Κεφάλαια του παρόντος.

Σ ύ ν δ ρ ο μ ο λέγεται "κάθε σύνολο παθολογικών κλινικο-εργαστη-ριακών στοιχείων που όλα τους έχουν ως αφετηρία πολλά και διάφορα μεταξύ τους αίτια". Ο ασκίτης, για παράδειγμα, είναι σύνδρομο (ασκιτι-κό σύνδρομο) αφού χαρακτηρίζεται από ένα σύνολο παθολογικών κλινι-κο-εργαστηριακών στοιχείων που μπορεί να οφείλονται σε πολλά και ποικίλα αίτια (πυλαία υπέρταση, καρκινωμάτωση περιτοναίου, φυμα-τιώδη περιτονίτιδα, κλπ). Το ίδιο ισχύει και για το νεφρωσικό σύνδρο-μο, το αναιμικό σύνδρομο, κλπ.

Π ά θ η σ η λέγεται "κάθε μόνιμη ανατομική βλάβη στον οργανισμό που μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση νοσηρών φαινομένων”. Η στέ-νωση της μιτροειδούς, για παράδειγμα, είναι πάθηση αφού αποτελεί μόνιμη ανατομική βλάβη της μιτροειδικής βαλβίδας που μπορεί κάπο-τε να εκδηλωθεί με καρδιακή ανεπάρκεια.

2.2. Συμπτώματα και σημεία. Ολα τα δυνατά ενοχλήματα που μπορεί να προβάλλουν οι πάσχοντες από μία συγκεκριμένη νόσο απο-τελούν τα σ υ μ π τ ώ μ α τ α της νόσου, και όλα τα δυνατά αντικει-μενικά ευρήματα που μπορεί να διαπιστώσει ο Ιατρός κατά την αντικει-μενική εξέταση των αρρώστων αυτών αποτελούν τα σ η μ ε ί α της νόσου. Περαιτέρω, όλα τα παθολογικά εργαστηριακά και παρακλινικά δεδομένα που μπορεί ο Ιατρός να συναντήσει σε αρρώστους που πά-σχουν από τη συγκεκριμένη νόσο συνιστούν τα ε ρ γ α σ τ η ρ ι α κ ά και π α ρ α κ λ ι ν ι κ ά σ τ ο ι χ ε ί α της νόσου.

Από τους ορισμούς αυτούς φαίνεται ότι το φάσμα των συμπτωμάτων και σημείων της νόσου είναι μεγαλύτερο από αυτό των υποκειμενικών ενοχλημά-των και αντικειμενικών ευρημάτων που μπορεί να έχει ένας άρρωστος με τη συγκεκριμένη νόσο. Η ιλαρά, για παράδειγμα, εκδηλώνεται κλινικά (συμπτώμα-τα και σημεία της νόσου) με πυρετό, ενάνθημα, εξάνθημα, φωτοφοβία, επιπε-φυκίτιδα, αίσθημα κόπωσης, λεμφαδενοπάθεια, κλπ. Ωστόσο, όλοι οι άρρωστοι που πάσχουν από ιλαρά δεν έχουν υποχρεωτικά όλα τα συμπτώματα και ση-μεία της νόσου. Με άλλα λόγια, κάθε άρρωστος που πάσχει από ιλαρά δεν έχει υποχρεωτικά όλα τα δυνατά συμπτώματα και σημεία με τα οποία μπορεί να παρουσιασθεί η νόσος. Σε μερικά μάλιστα νοσήματα, όπως για παράδειγμα στην ηπατίτιδα Β, ενδέχεται ο άρρωστος να μη έχει κανένα απολύτως σύμπτωμα ή σημείο της νόσου. Γενικά, τα υποκειμενικά ενοχλήματα και αντικειμενικά ευρήματα του πάσχοντος από μια συγκεκριμένη νόσο, είναι κατά κανόνα λιγό-τερα από όλα τα δυνατά συμπτώματα και σημεία με τα οποία μπορεί να πα-ρουσιασθεί η νόσος. Η έννοια "συμπτώματα" είναι ευρύτερη της έννοιας "ενο-χλήματα", και οι έννοιες "σημεία" και "εργαστηριακά και παρακλινικά στοιχεία" είναι ευρύτερες των αντίστοιχων εννοιών "αντικειμενικά ευρήματα και εργα-στηριακά δεδομένα" του αρρώστου. Εξυπακούεται ότι όσο περισσότερο πλούσια είναι η κλινικο-εργαστηριακή εικόνα του αρρώστου, τόσο ευκολότερα οδηγείται ο Ιατρός στη διάγνωση της υποκείμενης νόσου.

Με τον όρο ν ο σ ο δ ι α γ ν ω σ τ ι κ ή α ξ ί α του υποκειμενικού ενοχλήματος, αντικειμενικού ευρήματος ή εργαστηριακού και παρακλινικού δεδομένου υποδηλώνεται η βαρύτητα του συγκεκριμένου στοιχείου στην από-φαση για απάντηση στο ερώτημα “εάν αυτό συνιστά πράγματι εκδήλωση υπο-κείμενης νόσου ή όχι”. Ερωτάται δηλαδή εάν αυτό το στοιχείο σημαίνει πράγ-ματι ύπαρξη νόσου ή όχι.

Εξιστορώντας ο άρρωστος τα ενοχλήματά του στον Ιατρό, περιγράφει διάφο-ρα ενοχλήματα. Εάν αναλύσει κανείς όλα τα ενοχλήματα αυτά ένα προς ένα θα διαπιστώσει ότι πολλά από αυτά δεν αντικειμενοποιούνται και δεν προσανατολί-ζουν τη σκέψη προς κάποια συγκεκριμένη υποκείμενη φυσιοπαθολογική διατα-ραχή, σύνδρομο ή νόσο. Πρόκειται δηλαδή για ενοχλήματα α κ α θ ό ρ ι σ τ α, όπως λέγεται στην κλινική πράξη. Τα ενοχλήματα αυτά έχουν πολύ μικρή ή και καμία ενδεχομένως νοσοδιαγνωστική αξία.

Περ.#001. Νεαρά κυρία προσήλθε στο Ιατρείο του Νοσοκομείου σε ημέρα γενικής εφημερίας παραπονούμενη για αίσθημα καταβολής, βάρος στο επι-γάστριο, ανησυχία, ελαφρά ζάλη και ανορεξία. Κανένα από τα ενοχλήματα αυτά δεν αντικειμενοποιείται. Τα ενοχλήματα είναι "γενικά και ακαθόριστα" με την έννοια ότι δεν προσανατολίζουν προς συγκεκριμένη φυσιοπαθολογική διαταρα-χή, σύνδρομο ή νόσο. Στην αντικειμενική εξέταση και τον εργαστηριακό και παρακλινικό έλεγχο που ακολούθησαν, δεν βρέθηκαν στοιχεία με παθολογική σημασία. Ετσι, τα ενοχλήματα της αρρώστου αποδόθηκαν σε νεύρωση.

Τις περισσότερες όμως φορές ο άρρωστος προβάλλει σ υ γ κ ε κ ρ ι- μ έ ν α ε ν ο χ λ ή μ α τ α, που είναι πράγματι ενδεικτικά υποκείμε-νης νόσου. Μερικά μάλιστα αντικειμενοποιούνται εύκολα, ενώ άλλα είναι τόσο έντονα ή επίμονα ώστε η αξία τους ως ενδεικτικών υποκείμε-νης νόσου να μην επιδέχεται αμφισβήτησης. Θα μπορούσε να λεχθεί ότι όλα τα "συγκεκριμένα ενοχλήματα" έχουν τη νοσοδιαγνωστική τους αξία, όσα δε από αυτά μπορούν και να αντικειμενοποιηθούν έχουν α-σφαλώς τη μεγαλύτερη δυνατή τοιαύτη.

Περ.#002. Ασθενής 44 ετών, γεωργός, προσήλθε στο Ιατρείο της Παθολο-γικής Κλινικής για ήπιο ξηρό βήχα, αιμόπτυση, ανορεξία και αίσθημα κόπω-σης. Από όλα τα ενοχλήματα αυτά, μεγάλη νοσοδιαγνωστική αξία έχουν ο βήχας και η αιμόπτυση, αφού και τα δύο αποτελούν συγκεκριμένα ενοχλή-ματα και μπορούν να αντικειμενοποιηθούν. Αντίθετα, η ανορεξία και το αί-σθημα κόπωσης δεν έχουν ιδιαίτερη νοσοδιαγνωστική σημασία και εντάσσονται στα ακαθόριστα γενικά ενοχλήματα. Ολα αυτά σημαίνουν ότι ο άρρωστος είναι άρρωστος διότι έχει βήχα και αιμόπτυση και όχι διότι έχει ανορεξία ή αίσθημα κόπωσης.

Ας σημειωθεί ότι όλα τα δυνατά ενοχλήματα που έχουν νοσοδια-γνωστική αξία και τα οποία μπορεί να προβάλλει ο άρρωστος που πάσχει από κάποια νόσο, δεν είναι απεριόριστα αλλά συγκεκριμένα. Για τα ενοχλήματα αυτά θα γίνει ιδιαίτερη αναφορά σε άλλα Κεφάλαια του παρόντος.

Το α ν τ ι κ ε ι μ ε ν ι κ ό ε ύ ρ η μ α έχει ιδιαίτερη νοσοδιαγνω-στική αξία για την παρούσα νόσο εφόσον δεν υπήρχε παλαιότερα και δεν σχετίζεται με άλλο χρόνιο νόσημα του αρρώστου. Τονίζεται ιδιαίτερα ότι η ανάπτυξη της διαφοροδιαγνωστικής συλλογιστικής με βάση το αντικειμενικό εύρημα αποτελεί δύσκολο εγχείρημα χωρίς την επαρκή εργαστηριακή και παρακλινική κάλυψη και προϋποθέτει μεγάλη και πολυετή κλινική εμπειρία του Ιατρού.

Περ.#003. Ασθενής 34 ετών, οικοκυρά, προσήλθε στο εξωτερικό Ιατρείο σε ημέρα εφημερίας για “υψηλό πυρετό με ρίγος” και “έντονα δυσουρικά ενοχλή-ματα” από 24ώρου. Ο Ιατρός που την εξήτασε, σημείωσε στην αντικειμενική ε-ξέταση “ωχρότητα προσώπου”, “υπίκτερος”, “ευαισθησία στη δεξιά νεφρική χώ-ρα” και “υπέρογκος σπληνομεγαλία”. Στη μικροσκοπική εξέταση των ούρων βρέθηκαν αφθονώτατα πυοσφαίρια. Η άρρωστη έπασχε πράγματι από οξεία πυελονεφρίτιδα και, όπως αποδείχθηκε αργότερα, είχε και συγγενή σφαιροκυτ-ταρική αναιμία την οποίαν αγνοούσε. Είναι προφανές ότι η ωχρότητα του προ-σώπου, ο υπίκτερος και η σπληνομεγαλία που σημείωσε ο Ιατρός στην εξέταση του, αποτελούσαν μέρος άλλης νόσου και όχι σημεία της οξείας πυελονεφρίτι-δας.

Τα ε ρ γ α σ τ η ρ ι α κ ά και π α ρ α κ λ ι ν ι κ ά δ ε δ ο μ έ ν α έχουν σχεδόν πάντοτε νοσοδιαγνωστική αξία με την προϋπόθεση και ε-δώ ότι δεν υπήρχαν από παληά. Θα μπορούσε να λεχθεί ότι δεν επιτρέ-πεται σήμερα παρά σε ελάχιστες μόνο περιπτώσεις να βασίζει κανείς τη διάγνωσή του σε κλινικά και μόνο κριτήρια όσο καλός κλινικός και εάν είναι ο θεράπων Ιατρός. Η διάγνωση πρέπει να τίθεται βιολογικά με βά-ση εργαστηριακά και παρακλινικά δεδομένα, και ακόμη με ιστολογική εξέταση όπου αυτό είναι δυνατό.

4.1. Ορισμός. Με τον όρο δ ι α φ ο ρ ο δ ι α γ ν ω σ τ ι κ ή σ κ έ- ψ η υποδηλώνεται η «συλλογιστική τακτική που οφείλει να ακολουθή-σει ο Ιατρός προκειμένου να οδηγηθεί στην ορθή διάγνωση».

Η τακτική αυτή έχει σχεδιασθεί έτσι ώστε ο Ιατρός να μήν είναι υπο-χρεωμένος να απομνημονεύει ολόκληρους πίνακες με νοσήματα που χαρακτηρίζονται ή συνοδεύονται από αυτό ή εκείνο το υποκειμενικό ενόχλημα, κλινικό εύρημα ή εργαστηριακό και παρακλινικό δεδομένο. Κάτι τέτοιο θα ήταν ασφαλώς αστείο. Ωστόσο, βλέπει κανείς συχνά σή-μερα στις κλινικο-παθολογοανατομικές συζητήσεις που γίνονται στα Νοσοκομεία, να παρουσιάζει ο ομιλητής όχι μία, αλλά σειρά από δια-φάνειες με καταλόγους νοσημάτων και να προσπαθεί μέσα από αυτές να προωθήσει τη διαφοροδιαγνωστική του σκέψη. Είναι βέβαια αμφίβο-λο εάν θα μπορούσε τελικά να φέρει σε πέρας την ανάλυση του περι-στατικού του εάν κάποιος αφαιρούσε από αυτόν τις “μαγικές” του δια-φάνειες.

Σε ένα βιβλίο του ο αείμνηστος Υφηγητής της Ιατρικής του Πανεπι-στημίου Αθηνών Δάμων Βασιλείου, ένας από τους μεγαλύτερους κλινι-κούς Ιατρούς που πέρασαν ποτέ από τον ελληνικό χώρο, τόνιζε ιδιαίτε-ρα ότι η διαφοροδιαγνωστική σκέψη πρέπει να αρχίζει με την επιλογή και χρησιμοποίηση ως "ο δ η γ ο ύ σ η μ ε ί ο υ" ενός υποκειμενικού ενοχλήματος ή ενός αντικειμενικού ευρήματος ή ενός εργαστηριακού ή παρακλινικού δεδομένου, ή ακόμη ενός συνδρόμου, και να προχωρεί με ένα συλλογισμό του τύπου "είναι δεν είναι", ή του τύπου "είναι μέ-χρις αποδείξεως του εναντίου". Με τον τρόπο αυτό ο Ιατρός οδηγείται σε κάποια κλινική ή φυσιοπαθολογική διάγνωση, την οποία κρατά εφόσον αυτή μπορεί να απαντήσει στο αντίστροφο ερώτημα, "η αποδοχή της διάγνωσης αυτής ερμηνεύει ολόκληρο το κλινικο-εργαστηριακό σύν-δρομο του αρρώστου;" Εάν ναί, προχωρεί στην επιβεβαίωση της διάγνω-σης με εργαστηριακές και παρακλινικές εξετάσεις και την οριστική τεκμηρίωσή της με ιστολογική εξέταση. Εάν όχι, η κλινική διάγνωση απορρίπτεται για να αρχίσει ένας νέο διαφοροδιαγνωστικός συλλογι-σμός με άλλο οδηγό σημείο.

Θα πρέπει ίσως εδώ να λεχθεί ότι εκτός από το παραπάνω Γερμανικής έμ-πνευσης διαφοροδιαγνωστικό συλλογιστικό σύστημα, έχουν προταθεί και άλλα Αμερικανικής κατά βάση έμπνευσης συστήματα Διαφορικής Διαγνωστικής. Κατά τη γνώμη μας τα τελευταία αυτά είναι πολύπλοκα, δύσκολα απομνη-μονεύονται, προϋποθέτουν καλή γνώση των Νόμων των πιθανοτήτων (θεώρημα Bayes, Rock ανάλυση, κλπ), και οπωσδήποτε δεν προσφέρονται για εφαρμογή στην καθ’ημέρα κλινική πράξη. Μετά από μιά εμπειρία 30 και πλέον ετών διδασκαλίας της Διαφορικής Διαγνωστικής στα Πανεπιστήμια Αθήνας και Κρήτης, θεωρούμε ότι το Γερμανικό πρότυπο έχει την καλύτερη συλλογιστική βάση. Μιά προσαρμογή του συστήματος αυτού στις σημερινές διαγνωστικές τε-χνικές αποτελεί το περιγραφόμενο στο παρόν Βιβλίο σύστημα Διαφορικής Δια-γνωστικής.

4.2. Το οδηγό σημείο. Ο δ η γ ό σ η μ ε ί ο ονομάζεται κάθε υποκειμενικό ενόχλημα ή αντικειμενικό εύρημα ή εργαστηριακό/πα-ρακλινικό δεδομένο, ή ακόμη κάθε σύνδρομο, που μπορεί να ληφθεί ως αφετηρία για την ανάπτυξη της διαφοροδιαγνωστικής σκέψης. Είναι προφανές ότι καταλληλότερο για οδηγό σημείο θα είναι εκείνο το στοι-χείο που όχι μόνο έχει αναμφισβήτητη νοσοδιαγνωστική αξία, αλλά πα-ρουσιάζει και το μικρότερο πλάτος δυνατών διαγνωστικών ενδεχομένων.

Περ.#004. Ανδρας 45 ετών, γεωργός, προσήλθε στο εξωτερικό Ιατρείο της Παθολογικής Κλινικής για αίσθημα καταβολής, βάρος στο επιγάστριο και υπέρ-χροα ούρα από 24ώρου. Στην αντικειμενική εξέταση βρέθηκε ηπατομεγαλία. Στον άρρωστο αυτό, μπορεί να πάρει κανείς ως οδηγό σημείο για την ανάπτυξη της διαφοροδιαγνωστικής του σκέψης το ενόχλημα "υπέρχροα ούρα” που έχει αναμφισβήτητη νοσοδιαγνωστική αξία και σχετικά περιορισμένο πλάτος διαγνω-στικών ενδεχομένων. Τα δύο άλλα ενοχλήματα του αρρώστου, “αίσθημα καταβολής” και “βάρος στο επιγάστριο”, είναι ακαθόριστα και δεν προσφέρονται για οδηγά σημεία. Το αντικειμενικό εύρημα “ηπατομεγαλία” έχει νοσοδιαγνω-στική αξία αλλά πολύ μικρότερη εκείνης του "υπέρχροα ούρα" και οπωσδήποτε δεν προτιμάται στην προκειμένη περίπτωση ως οδηγό σημείο, θα μπορούσε όμως να χρησιμοποιηθεί ως τοιούτο εάν δεν υπήρχε το στοιχείο "υπέρχροα ούρα".

4.3. Ο διαφοροδιαγνωστικός συλλογισμός. Με την ανακήρυξη ενός ενοχλήματος, αντικειμενικού ευρήματος, εργαστηριακού ή παρα-κλινικού δεδομένου, ή κλινικού συνδρόμου ως “οδηγού σημείου”, ο Ιατρός μπορεί να αναπτύξει είτε το συλλογισμό του "είναι δεν είναι" ή τον τοιούτο "είναι μέχρις αποδείξεως του εναντίου".

Ο σ υ λ λ ο γ ι σ μ ό ς τ ο υ "ε ί ν α ι δ ε ν ε ί ν α ι" αρχίζει με ένα πρώτο ερώτημα (διαγνωστικό δίλημμα) που καλεί τον Ιατρό να ξε-κακαρίσει στη σκέψη του εάν το οδηγό σημείο που επέλεξε συνοδεύεται από αυτό ή εκείνο το στοιχείο. Με βάση την απάντηση που ο ίδιος θα δώσει στο ερώτημά του, ο συλλογισμός προχωρεί ανάλογα προς τη μία ή την άλλη κατεύθυνση για να τεθεί αμέσως στη συνέχεια ένα νέο ερώ-τημα με δύο δυνατές απαντήσεις. Από την απάντηση που θα δώσει στο νέο ερώτημα τίθεται νέο δίλημμα, κ.ο.κ.

Περ.#005. Ανδρας 45 ετών προσέρχεται στο εξωτερικό Ιατρείο σε ημέρα ε-φημερίας για έντονο πόνο στο επιγάστριο και ακατάσχετους εμέτους. Παίρ-νοντας κανεις ως οδηγό σημείο το "πόνος στο επιγάστριο" προωθεί τη διαφο-ροδιαγνωστική του σκέψη με τη θέση του πρώτου ερωτήματος, "είναι πόνος από βραχέος αρχόμενος ή πόνος από μακρού χρονολογούμενος;" Εάν η απάντηση είναι "πόνος από βραχέος αρχόμενος" τίθεται αμέσως το δεύτερο ερώτημα, "ο πόνος συνοδεύεται ή όχι από περιτοναϊκό ερεθισμό;" Εάν η απάντηση είναι "πόνος χωρίς περιτοναϊκό ερεθισμό", η διάγνωση είναι «κωλικός μέχρις αποδεί-ξεως του εναντίου», ενώ εάν η απάντηση είναι "πόνος με περιτοναϊκό ερεθισμό" τίθεται αμέσως νέο ερώτημα, "είναι γενικευμένος περιτοναϊκός ερεθισμός ή εντοπισμένος τοιούτος;" Εάν η απάντηση εί-ναι, "πρόκειται για γενικευμένο περιτοναϊκό ερεθισμό (γενικευμένη περιτονίτιδα)", η διάγνωση είναι «ρήξη κοίλου σπλάχνου μέχρις αποδείξεως του εναντίου». Εάν η απάντηση είναι «πρόκειται για πόνο με εντοπισμένο περιτοναϊκό ερεθισμό» η διάγνωση είναι «εντοπισμένη περιτονίδα από φλεγμονώδη τοπική επεξεργασία».

Από όλα αυτά φαίνεται ότι ο συλλογισμός του "είναι δεν είναι" μπο-ρεί να προσομοιασθεί με ένα δένδρο, το λεγόμενο «διαφοροδιαγνωστικό δένδρο», στο οποίο ο κορμός είναι το οδηγό σημείο. Ο κορμός χωρίζεται σε δύο κλαδιά, ένα για τη θετική και ένα για την αρνητική απάντηση. Κάθε κλαδί χωρίζεται σε δύο κλαδιά με τις αντίστοιχες θετική και αρνητική απάντηση, κ.ο.κ. Τα με τον τρόπο αυτό δημιουργούμενα δια-γνωστικά δένδρα έχουν συνήθως 2-5 «κλαδιά» και ο όλος συλλογισμός οδηγεί στη λεγόμενη “κλινική διάγνωση”.

Ο σ υ λ λ ο γ ι σ μ ό ς τ ο υ "ε ί ν α ι μ έ χ ρ ι ς α π ο δ ε ί ξ ε ω ς τ ο υ ε ν α ν τ ί ο υ" αρχίζει με μιά υποθετική τοποθέτηση ότι το οδη-γό σημείο αποτελεί μέρος ενός συνδρόμου που πρέπει να αποκλεισθεί. Ο διαφοροδιαγνωστικός αυτός συλλογισμός προτιμάται σε περιπτώσεις στις οποίες επείγει η διάγνωση λόγω της σοβαρότητας του υποκείμενου νοσήματος ή της φυσιοπαθολογικής διαταραχής. Με άλλα λόγια, η δια-φοροδιαγνωστική σκέψη αρχίζει εδώ με την αποδοχή εκ μέρους του Ιατρού ότι ο “άρρωστος πάσχει από αυτό το σύνδρομο ή αυτή της νόσο" και συνεχίζεται με την προσπάθεια αποδοχής ή απόρριψης αυτής.

Περ.#006. Ανδρας 47 ετών προσήλθε στο Ιατρείο για οπισθοστερνικό άλγος από ολίγων ωρών. Μπροστά στο σοβαρό για τη ζωή του αρρώστου ενδεχόμενο του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, ο Ιατρός είναι υποχρεωμένος να δε-χθεί ότι ο "οπισθοστερνικός πόνος του αρρώστου είναι μέρος στηθαγχικού συν-δρόμου", και να επικεντρώσει πλέον όλες του τις διαφοροδιαγνωστικές προσπά-θειες στην απόρριψη ή απόδειξη αυτής της αποδοχής. Με την απόρριψη έχει το χρόνο να αναπτύξει άλλη διαφοροδιαγνωστική σκέψη.

Ας σημειωθεί ότι ο διαφοροδιαγνωστικός συλλογισμός του "είναι μέ-χρις αποδείξεως του εναντίου" εφαρμόζεται συχνά στο εξωτερικά Ιατρεία των Κλινικών σε ημέρα εφημερίας του Νοσοκομείου με μεγάλη προσέ-λευση αρρώστων.

Στον άρρωστο της Περ.#004, στον οποίο πάρθηκε ως οδηγό σημείο το ενό-χλημα “υπέρχροα ούρα” για την ανάπτυξη του διαφοροδιαγνωστικού συλλογι-σμού, το πρώτο ερώτημα που τίθεται, “τα ούρα περιέχουν χολερυθρίνη;” (Eικό-να 1.1.). Εάν η απάντηση είναι «Ναί», τότε η διάγνωση είναι “χολόσταση”, οπότε τίθεται το αντίστροφο ερώτημα, “η αποδοχή αυτής της διάγνωσης ερμηνεύει τα άλλα ενοχλήματα του αρρώστου και τα αντικειμενικά ευρήματα του Ιατρού;” Η απάντηση στην προκειμένη περίπτωση είναι «Ναί» αφού η χολόσταση μπορεί να συνοδεύεται από αίσθημα καταβολής, βάρος στο επιγάστριο και ηπατομεγαλία.

Ο όρος τ ο π ο δ ι α γ ν ω σ τ ι κ ή αναφέρεται στην εξακρίβωση της θέσης στην οποία λαμβάνει χώρα η παθολογική επεξεργασία που έδωσε γένεση στο κλινικο-εργαστηριακό σύνδρομο του αρρώστου. Με την το-ποδιαγνωστική επιχειρείται, για παράδειγμα, η διάκριση των κωλικών μεταξύ τους, εάν δηλαδή πρόκειται για κωλικό του ήπατος ή κωλικό του νεφρού, κωλικό του εντέρου, κλπ.

Ο όρος α ι τ ι ο δ ι α γ ν ω σ τ ι κ ή αναφέρεται στην εξακρίβωση της φύσης, και συχνά της αιτίας, της υποκείμενης παθολογικής επε-ξεργασίας που έδωσε γένεση στο κλινικο-εργαστηριακό σύνδρομο του αρρώστου. Με την αιτιοδιαγνωστική επιχειρείται, για παράδειγμα, η διάκριση μεταξύ των αιτίων του κωλικού του νεφρού, εάν δηλαδή πρό-κειται για λίθο, πήγμα αίματος, ή άλλο αίτιο.

Περ.#007. Ασθενής 23 ετών προσέρχεται για διερεύνηση του μοναδικού του ενοχλήματος “υπέρχροα ούρα”. Το ενόχλημα έχει μεγάλη και αναμφισβήτητη νοσοδιαγνωστική αξία. Παίρνοντας κανείς τούτο ως οδηγό σημείο αναπτύσσει τον ακόλουθο διαφοροδιαγνωστικό συλλογισμό:

Ερώτημα 1^ο. Τα ούρα είναι υπέρχροα λόγω της παρουσίας χολερυθρίνης; Εάν η απάντηση είναι «Ναί» (δοκιμασία θετική), τότε η κλινική διάγνωση είναι «χολόσταση», οπότε ο Ιατρός προχωρεί στην τοποδιαγνωστική με το ερώτημα, «είναι ενδοηπατική ή εξωηπατική χολόσταση;” Eάν η απάντηση είναι «ενδοη-πατική χολόσταση» (αυξημένα ηπατοκυτταρικά και χολοστατικά ένζυμα) τότε η διάγνωση είναι «ηπατίτιδα», και ο Ιατρός προχωρεί στην αιτιοδιαγνωστική με το ερώτημα, «πρόκειται για ιογενή ηπατίτιδα (ιολογικός έλεγχος) ή ηπατίτιδα άλλης αιτιολογίας (φάρμακα, κλπ);

Ερώτημα 2^ο. Τα ούρα δεν έχουν χολερυθρίνη, είναι μήπως υπέρχροα λόγω της παρουσίας ερυθρών αιμοσφαιρίων; Εάν η απάντηση είναι «Ναί», τότε η κλινική διάγνωση είναι «αιματουρία», οπότε ο Ιατρός προχωρεί στην τοποδια-γνωστική με το να καθορίσει τη θέση στο ουροποιητικό σύστημα από την οποία προέρχονται τα ερυθρά αιμοσφαίρια (μικροσκοπική εξέταση ούρων, κυστεο-σκόπηση, κλπ) για να προχωρήσει στη συνέχεια στην αιτιοδιαγνωστική που θα οδηγήσει στην τελική διάγνωση (καρκίνος ουροδόχου κύστεως, λιθίαση, αιμορ-ραγική διάθεση, κλπ).

Ερώτημα 3^ο. Τα ούρα δεν έχουν χολερυθρίνη ούτε ερυθρά αιμοσφαίρια, εί--ναι μήπως υπέρχροα λόγω της παρουσίας αιμοσφαιρίνης; Εάν η απάντηση είναι «Ναί», τότε η διάγνωση είναι «αιμοσφαιρινουρία», οπότε ο Ιατρός προχωρεί στην τοποδιαγνωστική για να δεχθεί ως μοναδική θέση προέλευσης του ενοχλήματος την αιματική κυκλοφορία (ενδαγγειακή αιμόλυση), και να περάσει στην αιτιο-διαγνωστική με τη θέση συγκεκριμένων ερωτημάτων όπως, πρόκειται για συγ-γενή ή επίκτητη αιμολυτική αναιμία, και να προχωρήσει περαιτέρω στη διαφο-ρική διαγνωστική των αιμολυτικών συνδρόμων.

Εικόνα 1.1. Νοσοδιαγνωστικό του ενοχλήματος «υπέρχροα ούρα». Το διαφοροδιαγνωστικό δένδρο οδηγεί εδώ σε πιθα-νές κλινικές διαγνώσεις, η τοποδιαγνωστική και αιτιοδια-γνωστική των οποίων προωθούνται με ανάλογα διαφοροδια-γνωστικά δένδρα.

Ερώτημα 4^ο. Τα ούρα δεν έχουν χολερυθρίνη, ερυθρά αιμοσφαιρίρια ή αιμοσφαιρίνη, μήπως είναι υπέρχροα από την παρουσία πορφοχολινογόνου; Εάν «Ναί» η διάγνωση είναι «διαταραχή του μεταβολισμού της αίμης», οπότε ο Ιατρός προχωρεί στην τοποδιαγνωστική εξετάζοντας το ενδεχόμενο της ηπατι-κής ή ερυθροποιητικής πορφυρίας, και στη συνέχεια στην αιτιοδιαγνωστική με την αναζήτηση της ενζυμικής βλάβης στο μεταβολισμό της χρωστικής (ένζυμο, δηλητηρίαση από μόλυβδο, κλπ).

Ερώτημα 5^ο. Τα ούρα δεν έχουν χολερυθρίνη, ερυθροκύτταρα, αιμοσφαιρίνη ή πορφοχολινογόνο, μήπως είναι υπέρχροα από τη λήψη φαρμάκων ή περίσ-σειας ουροχολινογόνου; Εάν το ποσό του ουροχολινογόνου είναι αυξημένο και το ιστορικό λήψης φαρμάκου αρνητικό, τότε το υπέρχροο των ούρων οφείλεται στο ουροχολινογόνο και, αντίθετα, εάν το ουροχολινογόνο βρίσκεται σε φυσιο-λογικά επίπεδα και ο άρρωστος παίρνει φάρμακα όπως, για παράδειγμα, ριφα-μπικίνη, το υπέρχροο των ούρων μπορεί να αποδοθεί στο φάρμακο.

Από όλα τα παραπάνω φαίνεται ότι βασικό στοιχείο στην ανάπτυξη της διαφορικής διαγνωστικής αποτελεί η επιλογή ενός «οδηγού ση-μείου» με αναμφισβήτητη νοσοδιαγνωστική αξία που να έχει το μικρό-τερο δυνατό πλάτος διαγνωστικών ενδεχομένων. Με βάση το σημείο αυ-τό αναπτύσσεται ο διαφοροδιαγνωστικός συλλογισμός που θα οδηγήσει στην «κλινική διάγνωση». Μιά δικλείδα ασφαλείας στην ορθή κλινική διάγνωση αποτελεί το αντίστροφο ερώτημα όπως αυτό αναλύθηκε παραπάνω. Η κλινική διάγνωση τεκμηριώνεται με τον εργαστηριακό και παρακλινικό έλεγχο. Με την τεκμηρίωση, ο Ιατρός προχωρεί στην τοπο-διαγνωστική που θα τον οδηγήσει στο πάσχον όργανο, και στη συνέχεια στην αιτιοδιαγνωστική που θα τον οδηγήσει στη διάγνωση της αιτίας του νοσήματος. Τονίζεται ιδιαίτερα ότι η μη τήρηση του γενικού αυτού κα-νόνα μπορεί να οδηγήσει σε ωλέθρια λάθη.

Τέλος, επαναλαμβάνεται ότι η τελική διάγνωση πρέπει να βασίζεται σε ισχυρά βιολογικά κριτήρια και κυρίως σε ιστοπαθολογικά ευρήματα. Θεραπευτικοί χειρισμοί με αμφίβολες διαγνώσεις είναι ανεπίτρεπτοι, εγκυμονούν σοβαρούς κινδύνους και πρέπει να αποφεύγονται.

Επιστροφή