Επιστροφή

Ελένη Α. ΠΑΠΑΔΑΚΗ

Επίκουρη Καθηγήτρια Αιματολογίας Παν/μίου Κρήτης

Εισαγωγή. Με τον όρο αιμορραγική διάθεση υποδηλώνεται το πο-λύτοπο και αναίτιο της αιμορραγίας. Πρόκειται για αιμορραγίες από το δέρμα που παίρνουν τη μορφή πετεχειών και εκχυμώσεων, αιμορραγίες από τα ούλα και το ρινικό βλεννογόνο που παίρνουν τη μορφή ουλορ-ραγιών και επιστάξεων, και, σπανιότερα, για αιμορραγίες από άλλα όρ-γανα που παίρνουν τη μορφή αιμορραγιών από τον πεπτικό σωλήνα (γαστρορραγία ή και εντερρορραγία), το ουροποιητικό σύστημα (αιμα-τουρία), τις αρθρώσεις (αίμαρθρο), τα μεσομύϊα διαστήματα (αιμάτω-μα), τις μήνιγγες (υπαραχνοειδής αιμορραγία) ή και την εγκεφαλική ουσία (εγκεφαλική αιμορραγία).

Φυσιοπαθολογία. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η αιμόσταση εξα-σφαλίζεται με την παρέμβαση τριών παραγόντων, του αγγειακού τοιχώ-ματος, των αιμοπεταλίων και των πλασματικών παραγόντων της πήξης.

Το αγγειακό τοίχωμα με τα ενδοθήλια που καλύπτουν την εσωτερι-κή του επιφάνεια και τις λείες μυϊκές ίνες που το περιβάλλουν, προστα-τεύει από την εξαγγείωση του αίματος. Σε περίπτωση αγγειακής βλάβης επισυμβαίνουν τρία βασικά γεγονότα, καταστροφή ενδοθηλιακών κυτ-τάρων με αποτέλεσμα την έξοδο αίματος στους ιστούς, αποκάλυψη του υποκείμενου κολλαγόνου για την προσκόλληση αιμοπεταλίων, και σύ-σπαση του αγγείου για τον περιορισμό του προσαγόμενου όγκου του αί-ματος. Ο έλεγχος της ακεραιότητας του αγγειακού τοιχώματος γίνεται με την τεχνική της περιχειρίδας. Με την περίσφυξη της περιχειρίδας στο βραχίονα και τη διατήρηση της πίεσης στη μέση διαφορική τοιαύτη για λίγα λεπτά, εμφανίζονται πετέχειες στο αντιβράχιο που δηλώνουν την υποκείμενη αγγειακή βλάβη εάν τα αιμοπετάλια είναι φυσιολογικά σε αριθμό και λειτουργία.

Τα αιμοπετάλια κυμαίνονται φυσιολογικά από 150 έως 450 χιλιά-δες Ο ποιοτικός τους έλεγχος γίνεται με την in vitro συσσώρευση και συγκόλληση τούτων παρουσία ADP, αδρεναλίνης, και άλλων παραγόν-των. Η ελάττωση του αριθμού ή και της λειτουργικότητας των αιμοπετα-λίων συνοδεύεται από αιμορραγικό σύνδρομο που δίνει θετική τη δοκι-μασία περιχειρίδας και αναστολή της συστολής του θρόμβου. Ας ση-μειωθεί ότι τα αιμοπετάλια προσκολλώνται στο κολλαγόνο που αποκα-λύπτεται με την αγγειακή βλάβη με την παρέμβαση ενός πλασματικού παράγοντα που φέρεται ως παράγοντας von Willebrand. Η έλλειψη του παράγοντα αυτού προκαλεί αιμορραγικό σύνδρομο αφού δεν προάγεται η συσσώρευση και συγκόλληση των αιμοπεταλίων στην περιοχή της αγ-γειακής βλάβης και τη δημιουργία του λεγόμενου λευκού αιμοπεταλια-κού θρόμβου.

Οι πλασματικοί παράγοντες της πήξης είναι 13 και αριθμούνται με λατινικούς αριθμούς. Πέντε από αυτούς, το ινωδογόνο (Ι), η προθρομβί-νη (ΙΙ), ο παράγοντας Stuart (X), η αξελερίνη (V) και το ασβέστιο (IV) α-ποτελούν το βασικό κορμό της πήξης. Η πήξη του αίματος γίνεται με τη μετατροπή τού διαλυτού ινωδογόνου σε αδιάλυτο ινώδες. Η μετατροπή αυτή γίνεται με την ενζυμική δράση της θρομβίνης που κυκλοφορεί στο αίμα ως ανενεργό ένζυμο, την προθρομβίνη. Η μετατροπή της προ-θρομβίνης σε θρομβίνη γίνεται με την ενζυμική δράση του ενεργοποιη-μένου παράγοντα Χ. Ο παράγοντας αυτός βρίσκεται πάνω σε φωσφορο-λιπίδιο συγκρατούμενος εκεί με ιόντα ασβεστίου μαζί με τον επιταχυν-τή του τον παράγοντα V.

Η ενεργοποίηση του παράγοντα Χ γίνεται με δύο οδούς που φέρον-ται ως εξωγενές και ενδογενές σύστημα. Το εξωγενές σύστημα περιλαμ-βάνει μιά γλυκο-λιπο-πρωτεϊνη που ελευθερώνεται από τα κύτταρα σε περίπτωση ιστικής βλάβης. Με την είσοδό της στην κυκλοφορία και την έκθεση του λιπιδικού στοιχείου της συνδέεται με την προκομβερτίνη ή παράγοντα VII, που προσκολλάται στο λιπιδικό στοιχείο με ιόντα ασβε-στίου και αυτο-ενεργοποιείται. Ο με τον τρόπο αυτό ενεργοποιημένος παράγοντας VII ενεργοποιεί τον παράγοντα Χ.

Το ενδογενές σύστημα περιλαμβάνει τέσσερις παράγοντες, τους VIII ΙΧ, XI και XII. Ο παράγοντας ΧΙΙ κυκλοφορεί στο αίμα και ενεργοποιεί-ται με αλλαγή της στερεοδομής του όταν έλθει σε επαφή με ηλεκτραρ-νητικά φορτισμένες επιφάνειες όπως είναι το κολλαγόνο στην αγγειακή βλάβη ή το γυαλί του σωληναρίου στο οποίο συλλέγεται το αίμα. Ο ε-νεργοποιημένος παράγοντας ΧΙΙ ενεργοποιεί τον παράγοντα ΧΙ και αυ-τός τον παράγοντα ΙΧ. Ο τελευταίος αυτός βρίσκεται προσκολλημένος σε φωσφορολιπίδιο μέσω ιοντων ασβεστίου και ενεργοποιεί τον παρά-γοντα Χ. Η δράση του αυτή στον παράγοντα Χ επιταχύνεται παρουσία του παράγοντα VIII. Ωστόσο, ο παράγοντας ΙΧ μπορεί να ενεργοποιηθεί και από τον παράγοντα VII που ανήκει στο εξωγενές σύστημα, μιά οδός ενεργοποίησης που φέρεται ως η παράκαμψη του Josso (Josso’s loop).

O έλεγχος του μηχανισμού του εξωγενούς συστήματος και των κοι-νών παραγόντων Ι, ΙΙ, Χ και V (κορμός) γίνεται με τον χρόνο προθρομ-βίνης (prothrombin time, PT), ενώ του ενδογενούς συστήματος και των κοινών παραγόντων του κορμού γίνεται με τον χρόνο Κεφαλίνης-Καολί-νη (activated partial thromboplastin time, APTT). Ας σημειωθεί ότι οι ελλείψεις παραγόντων της πήξης προκαλούν ποικίλης βαρύτητας αι-μορραγικά σύνδρομα με ακραίες περιπτώσεις τη συγγενή έλλειψη ινω-δογόνου (παράγοντας Ι) και τις συγγενείς ελλείψεις των παραγόντων VIII και ΙΧ που φέρονται και ως αιμορροφιλία Α και Β, αντίστοιχα.

Διαγνωστικές δοκιμασίες. Οι δοκιμασίες στη διάγνωση και δια-φορική διάγνωση των αιμορραγικών καταστάσεων είναι πολλές, οι κυ-ριότερες από τις οποίες είναι ο χρόνος αιμορραγίας (ροής), η αρίθμηση των αιμοπεταλίων, η δοκιμασία περιχειρίδας, η συστολή του θρόμβου, ο χρόνος προθρομβίνης (ΡΤ) και ο χρόνος Κεφαλίνης-Καολίνη (ΑΡΤΤ).

Ο χ ρ ό ν ο ς α ι μ ο ρ ρ α γ ί α ς είναι παρατεταμένος σε βλάβες του αγγειακού τοιχώματος, ποσοτικές και ποιοτικές διαταραχές των αι-μοπεταλίων και ακόμη σε έλλειψη του παράγοντα von Willebrand.

Τα α ι μ ο π ε τ ά λ ι α είναι ελαττωμένα σε ποικίλες καταστάσεις που όλες τους μαζί φέρονται ως "θρομβοπενίες" ή είναι λειτουργικά μειονεκτικά σε άλλες καταστάσεις που φέρονται ως "θρομβοπάθειες". Ας σημειωθεί ότι οι θρομβοπενίες προκαλούν συνληθως αιμορραγικό σύνδρομο όταν ο αριθμός των αιμοπεταλίων είναι κάτω των 30000/μL.

Η δ ο κ ι μ α σ ί α π ε ρ ι χ ε ι ρ ί δ α ς αποβαίνει θετική σε θρομβοπενικές καταστάσεις, αιμοπεταλιοπάθειες και συστηματικές αγ-γειοπάθειες.

Ο χ ρ ό ν ο ς π ρ ο θ ρ ο μ β ί ν η ς (ΡΤ) ελέγχει, όπως ελέχθει, το βασικό κορμό παραγόντων της πήξης (I, II, V, X) και τον παράγοντα VII. Ο χρόνος προθρομβίνης είναι παρατεταμένος σε έλλειψη ενός ή περισ-σότερων από τους παράγοντες αυτούς.

Ο χ ρ ό ν ο ς Κ ε φ α λ ί ν η ς – Κ α ο λ ί ν η (ΑΡΤΤ) ελέγχει τους παράγοντες του κορμού (I, II, V, X) και τους παράγοντες VIII, IX, XI και XII. Ας σημειωθεί ότι η έλλειψη του παράγοντα ΧΙΙ (παράγοντας επα-φής) δεν συνοδεύεται από αιμορραγικό σύνδρομο.

Η σ υ σ τ ο λ ή του θ ρ ό μ β ο υ ελέγχει τη λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων. Τα αιμοπετάλια που καταναλίσκονται ελευθερώνουν μιά ουσία, τη θρομβοσπονδίνη, η οποία προκαλεί τη συστολή του θρόμβου και την έκθλιψη του ορού. Πλημμελής συστολή του θρόμβου υποδηλώ-νει ελαττωμένο αριθμό αιμοπεταλίων ή θρομβοπάθειας.

Από τις ά λ λ ε ς δ ο κ ι μ α σ ί ε ς ελέγχου του μηχανισμού της πήξης αναφέρονται ο χρόνος θρομβίνης (ΤΤ) που ελέγχει το ινωδογόνο, και οι δοκιμασίες λύσεως του θρόμβου και η παρουσία διμερών τμημά-των D του ινώδους (D-Dimers) που ελέγχουν την ινωδόλυση.

Διαφοροδιαγνωστικό σχήμα. Μπροστά σε ένα αιμορραγικό σύν-δρομο το πρώτο ερώτημα που τίθεται είναι εάν πρόκειται για αιμοπετα-λιακή διαταραχή ή όχι (Εικόνα 1). Υπέρ της αιμοπεταλιακής αιτιολο-γίας του αιμορραγικού συνδρόμου είναι, (α) Ο χαμηλός αριθμός αιμο-πεταλίων (θρομβοπενία) ή η παθολογική μορφολογία των αιμοπεταλίων (αιμοπεταλιοπάθεια). (β) Η κλινική έκφραση με πετέχειες και εκχυμώ-σεις, ουλορραγίες, επιστάξεις και, σπανιότερα, με αιμορραγίες από άλ-λα όργανα. (γ) Η θετική δοκιμασία περιχειρίδας. (δ) Η πλημμελής συ-στολή του θρόμβου. Και (ε) Οι φυσιολογικοί χρόνοι πήξης ΡΤ και ΑΡΤΤ.

Το δεύτερο ερώτημα που τίθεται είναι εάν πρόκειται για αγγειακή διαταραχή ή όχι. Υπέρ της αγγειακής αιτιολογίας της αιμορραγίας εί-ναι, (α) Τα φυσιολογικά αιμοπετάλια. (β) Η θετική δοκιμασία περιχειρί-δας. (γ) Η φυσιολογική συστολή του θρόμβου. (δ) Η κλινική έκφραση του αιμορραγικού συνδρόμου που παίρνει κατά κανόνα τη μορφή πε-τεχειών και λιγότερο εκχυμώσεων. Και, (ε) Οι φυσιολογικοί χρόνοι πή-ξης του αίματος ΡΤ και ΑΡΤΤ.

Το τρίτο ερώτημα στη σειρά είναι εάν πρόκειται για διαταραχή της πήξης του αίματος. Υπέρ της πηξιολογικής διαταραχής είναι, (α) Τα φυ-σιολογικά αιμοπετάλια. (β) Η αρνητική δοκιμασία περιχειρίδας. (γ) Η κλινική έκφραση του αιμορραγικού συνδρόμου που παίρνει συνήθως τη μορφή σοβαρών αιμορραγιών από τις αρθρώσεις, τα μεσομύϊα δια-στήματα, το πεπτικό σύστημα, κλπ. Και, (δ) Η παράταση του χρόνου ΡΤ ή ΑΡΤΤ ή και των δύο. Εάν ο χρόνος προθρομβίνης (ΡΤ) είναι παρατε-ταμένος και ο χρόνος Κεφαλίνης-Καολίνη (ΑΡΤΤ) φυσιολογικός τότε η βλάβη αφορά στον παράγοντα VII (υποπροκονβερτιναιμία), δοθέντος ότι ο βασικός κορμός παραγόντων είναι φυσιολογικός όπως αυτό προκύ-πτει από το φυσιολογικό ΑΡΤΤ. Εάν, αντίθετα, ο χρόνος Κεφαλίνης-Καολίνη (ΑΡΤΤ) είναι παρατεταμένος και ο χρόνος προθρομβίνης (ΡΤ) φυσιολογικός τότε η βλάβη αφορά σε έναν από τους τέσσερις παρά-γοντες του ενδογενούς συστήματος ΙΧ, VIII, ΧΙ και ΧΙΙ, δοθέντος ότι ο κοινός κορμός παραγόντων (Ι, ΙΙ, X και V) είναι φυσιολογικός όπως αυ-τό προκύπτει από το φυσιολογικό ΡΤ. Θα πρέπει, εξ άλλου, να ση-μειωθεί ότι η έλλειψη του παράγοντα ΧΙΙ δεν συνοδεύεται, όπως ελέχθει, από αιμορραγική διάθεση, και ότι οι συγγενείς ελλείψεις των παραγόντων VIII και ΙΧ (αιμορραφιλίες) δεν απαντώνται στη γυναίκα αφού κληρονομούνται κατά τον φιλοσύνδετο χαρακτήρα. Ας σημειωθεί ακόμη ότι η συγγενής έλλειψη του παράγοντα ΧΙ που απαντάται και στα δύο φύλα, δεν δίνει κατά κανόνα βαρύ αιμορραγικό σύνδρομο όπως δίνουν οι αιμορροφιλίες. Εάν, τέλος, και οι δύο, χρόνος προθρομ-βίνης (ΡΤ) και χρόνος Κεφαλίνης-Καολίνη (ΑΡΤΤ) είναι παρατεταμένοι, τότε πρόκειται είτε για μεμονωμένη βλάβη κάποιου παράγοντα του κοινού κορμού παραγόντων, είτε, συνηθέστερα, για επίκτητη ελάττωση πολλών παραγόντων του μηχανισμού της πήξης.

Αιτιοδιαγνωστική. Οι βλάβες των α γ γ ε ί ω ν που προκαλούν αιμορραγικό σύνδρομο είναι συγγενείς και επίκτητες και αφορούν σε αυτό το ίδιο το αγγειακό τοίχωμα (πρωτοπαθείς βλάβες) ή σε πλασματι-κούς παράγοντες που επηρεάζουν τη λειτουργία του αγγειακού τοιχώ-ματος (δευτεροπαθείς βλάβες) (Πίνακας 1). Οι αγγειακής αιτιολογίας αιμορραγικές διαθέσεις φέρονται και ως "αγγειακές πορφύρες". Από τις πρωτοπαθείς αγγειακές πορφύρες αναφέρονται η νόσος Rendu-Osler που είναι συγγενής αγγειακή βλάβη, και η πορφύρα Henoch-Schonlein που είναι επίκτητη διαταραχή οφειλόμενη πιθανότατα σε κυκλο-φορούντα διαλυτά ανοσοσυμπλέγματα. Από τις δευτεροπαθείς αγγεια-κές πορφύρες αναφέρονται η πορφύρα της κρυοσφαιριναιμίας και της αμυλοείδωσης. Ολες οι άλλες αγγειακές πορφύρες που αναγράφονται στον Πίνακα 1 είναι σχετικά σπάνιες.

Οι διαταραχές στον αριθμό ή και τη λειτουργία των α ι μ ο π ε τ α- λ ί ω ν είναι συγγενείς και επίκτητες. Οι συγγενείς θρομβοπενίες είναι εξαιρετικά σπάνιες ενώ οι επίκτητες πολύ συχνές. Ομοίως, οι συγγενείς αιμοπεταλιοπάθειες είναι ασυνληθεις σε σχέση με τις επίκτητες. Από τις συγγενείς θρομβοπάθειες αναφέρονται ιδιαίτερα η νόσος Glanzman και η νόσος Bernard-Soulier, από δε τις επίκτητες οι φαρμακευτικές αιμο-πεταλιοπάθειες και η αιμοπεταλιοπάθεια της χρονίας νεφρικής ανεπάρ-κειας (Πίνακας 2).

Το σύνδρομο που προκαλείται από συγγενή ή επίκτητη θρομβοπε-νία ονομάζεται "θρομβοπενική πορφύρα" και χαρακτηρίζεται κλινικά με αιμορραγίες κυρίως από το δέρμα (πετέχειες και εκχυμώσεις), και σπανιότερα με αιμορραγίες από τους βλεννογόνους ή το κεντρικό νευρι-κό σύστημα. Τα κυριότερα αίτια της θρομβοπενίας αναγράφονται στον Πίνακα 3.

Γενικά, οι θρομβοπενίες οφείλονται είτε σε μειωμένη παραγωγή αι-μοπεταλίων στο μυελό των οστών (κεντρικού τύπου θρομβοπενίες) είτε σε αυξημένη περιφερική καταστροφή των αιμοπεταλίων (περιφερικού τύπου θρομβοπενίες). Ας σημειωθεί ότι οι κεντρικού τύπου θρομβοπε-νίες είναι δύο τύπων, εκείνες στις οποίες λείπουν ή είναι πολύ ελαττω-μένα τα μεγακαρυοκύτταρα στο μυελό και που φέρονται ως "απλαστι-κού τύπου θρομβοπενίες", και εκείνες στις οποίες υπάρχουν και μά-λιστα σε αυξημένο αριθμό μεγακαρυοκύτταρα που όμως δεν αποδίδουν αιμοπετάλια στην περιφέρεια και φέρονται με το γενικό όρο "θρομβο-πενίες από μη-αποδοτική θρομβοποίηση". Οι απλαστικού τύπου θρομ-βοπενίες είναι συγγενείς (συγγενής αμεγακαρυοκυττάρωση), ιδιοπαθείς επίκτητες (αμιγής μεγακαρυοκυτταρική απλασία, απλαστική αναιμία) και δευτεροπαθείς επίκτητες (μεγακαρυοκυτταρική απλασία από φάρ-μακα, λεμφοϋπερπλαστικά ή αυτο-ανοσολογικά νοσήματα). Οι θρομβο-πενίες από μη-αποδοτική θρομβοποίηση συνοδεύουν συχνά τη μεγαλο-βλαστική αναιμία και τα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα. Ας σημειωθεί ότι στις περιπτώσεις αυτές, τα συνήθως αυξημένα μεγακαρυοκύτταρα παρουσιάζουν ποικίλες μορφολογικές ανωμαλίες και χαρακτηρίζονται ως δυσπλαστικά.

Οι περιφερικού τύπου θρομβοπενίες είναι αρκετά συχνές και προ-καλούνται είτε από αντι-αιμοπεταλιακά αντισώματα, είτε από αυξημένη καταστροφή των αιμοπεταλίων από μηχανικά αίτια, είτε από άλλα λιγότερο συχνά αίτια (Πίνακας 3). Η περιφερική καταστροφή αιμοπετα-λίων από αντι-αιμοπεταλιακά αντισώματα είναι γνωστή ως "θρομβοπενι-κή πορφύρα του Werloff" και προσβάλει συνήθως νεαρά άτομα μετά α-πό κάποια ιογενή λοίμωξη.

Οι θρομβοπενίες από μηχανικά αίτια απαντώνται συχνά σε ασθενείς με προσθετικές καρδιακές βαλβίδες και κυρίως σε ασθενείς με διάχυτη ενδαγγειακή πήξη. Στη διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (disseminated intra-vascular coagulation, DIC) ενεργοποιείται ο μηχανισμός της πήξης του αίματος μέσα στα τριχοειδή και τα μικρά αγγεία από ποικίλα αίτια. Με την πήξη, το σχηματιζόμενο ινώδες πιέζεται από το κυκλοφορούν αίμα και ρήγνυται, παραμένουν όμως ινίδια ινώδους που εκτείνονται από τη μία πλευρά του αγγείου στην άλλη. Πέφτοντας τα αιμοπετάλια πάνω στα ινίδια αυτά ή και στο βεβλαμένο ενδοθήλιο καταστρέφονται οδη-γώντας έτσι σε θρομβοπενία και αιμορραγικό σύνδρομο.

Οι δ ι α τ α ρ α χ έ ς τ ο υ μ η χ α ν ι σ μ ο ύ τ η ς π ή ξ η ς του αίματος συνοδεύονται κατά κανόνα από μεγάλες αιμορραγίες κυ-ρίως από το πεπτικό και πολύ συχνά από τις αρθρώσεις, τα μεσομύϊα διαστήματα και τις ορογόνες κοιλότητες. Οι διαταραχές διακρίνονται σε συγγενείς και επίκτητες. Συγγενείς ελλείψεις μεμονωμένων παραγόντων έχουν περιγραφεί σχεδόν σε όλους του παράγοντες, συνήθως όμως στις αιμορροφιλίες. Οι επίκτητες διαταραχές είναι συχνά πολυπαραγοντικές και οφείλονται είτε σε μειωμένη παραγωγή των παραγόντων, είτε σε αυ-ξημένη κατανάλωση τούτων στην περιφέρεια, είτε τέλος στην κυκλοφο-ρία αντιπηκτικών με την ευρεία έννοια της λέξης.

Από τις συγγενείς ελλείψεις παραγόντων της πήξης, ιδιαίτερο ενδια-φέρον παρουσιάζουν οι αιμορραφιλίες Α και Β. Στην αιμορροφιλία Α λείπει ο παράγοντας VIII και στην αιμορραφιλία Β ο παράγοντας ΙΧ. Και οι δύο παράγοντες κωδικοποιούνται από γονίδια που βρίσκονται στο χρωμόσωμα Χ (φυλοσύνδετος χαρακτήρας), πράγμα που σημαίνει ότι οι γυναίκες είναι φορείς και οι άνδρες πάσχοντες. Στους πάσχοντες, ο χρόνος Κεφαλίνης-Καολίνη (ΑΡΤΤ) είναι πολύ παρατεταμένος ενώ ο χρόνος προθρομβίνης φυσιολογικός. Η συγγενής έλλειψη του παράγον-τα ΧΙ κληρονομείται ως σωματικός χαρακτήρας και αφορά και στα δύο φύλα, το αιμορραγικό όμως σύνδρομο που προκαλείται από την έλλει-ψή του είναι κατά πολύ ηπιότερο από αυτό των αιμορροφιλιών Α ή Β.

Οι επίκτητες διαταραχές του μηχανισμού της πήξης οφείλονται συ-χνά σε μειωμένη παραγωγή πολλών λειτουργικά δραστικών παραγόντων του μηχανισμού της πήξης στο ήπαρ. Ιδιαίτερη σημασία έχει εν προκει-μένω η παραγωγή των παραγόντων ΙΙ (προθρομβίνη), Χ (παράγοντας του Stuart), VII (προκομβερτίνη) και ΙΧ (αντι-αιμοροφιλική σφαιρίνη Β). Οι παράγοντες αυτοί είναι λειτουργικά δραστικοί μόνον όταν προσκολλη-θούν πάνω σε φωσφορολιπίδια, πράγμα που γίνεται με ιόντα ασβεστίου, που αναπτύσσουν δεσμούς μεταξύ καρβοξυλιωμένων γλουταμινικών ο-ξέων των παραγόντων και του φωσφορολιπιδίου. Η καρβοξυλίωση των γλουταμινικών οξέων γίνεται στο ήπαρ παρουσία βιταμίνης Κ. Ετσι, εάν το ήπαρ δεν μπορεί να καρβοξυλιώσει τα γλουταμινικά οξέα των παρα-γόντων αυτών (έλλειψη βιταμίνης Κ, ίκτερος, κίρρωση), οι παραγόμενοι παράγοντες δεν μπορούν να προσκολληθούν στα φωσφορολιπίδια με α-ποτέσλεσμα να αναπτύσσεται ένα πολυπαραγοντικό αιμορραγικό σύν-δρομο. Επίκτητες διαταραχές από μειωμένη σύνθεση ινωδογόνου προ-καλείται συχνά μετά από χορήγηση L-ασπαραγινάσης. Πρόκειται για έ-να βαρύ αιμορραγικό σύνδρομο.

Ωστόσο, επίκτητες διαταραχές του μηχανισμού της πήξης με ανά-πτυξη ποικίλης βαρύτητας αιμορραγικού συνδρόμου παρατηρείται και σε περιπτώσεις υπερκατανάλωσης των παραγόντων όμως συμβαίνει στη διάχυτη ενδαγγειακή πήξη και δευτεροπαθή ινωδόλυση. Οπως αναφέρ-θηκε παραπάνω, στη διάχυτη ενδαγγειακή πήξη επισυμβαίνει ενεργο-ποίηση του μηχανισμού της πήξης μέσα στα τριχοειδή και μικρά αγ-γεία. Τα σχηματιζόμενα με τον τρόπο αυτό ινίδια του ινώδους προκα-λούν καταστροφή των αιμοπεταλίων αλλά και των ερυθροκυττάρων με στοιχεία ενδαγγειακής αιμόλυσης. Το σύνδρομο χαρακτηρίζεται βιολο-γικά από, (α) Θρομβοπενία και αναιμία, (β) Στοιχεία αιμόλυσης (έμμε-ση υπερχολερυθρίναιμία, αύξηση γαλακτικής δεϋδρογενάσης), (γ) Ου-ραιμία από την ανάπτυξη θρόμβων στα σπειράματα, (δ) Παράταση των χρόνων ΡΤ και ΑΡΤΤ και (ε) Αυξημένα επίπεδα D-Dimers από τη δευτε-ροπαθή ινωδόλυση.

Τέλος, αιμορραγικά σύνδρομα παρατηρούνται και σε περιπτώσεις ανάπτυξης α ν α σ τ ο λ έ ω ν της π ή ξ η ς. Οι αναστολείς είναι συχνά αντισώματα που στρέφονται έναντι συγκεκριμένων παραγόντων του μηχανισμού της πήξης. Οι συχνότερα αναπτυσσόμενοι αναστολείς αφορούν στους παρά-γοντες X και VIII, η αδρανοποίηση των οποίων οδηγεί σε βαρύ αιμορ-ραγικό σύνδρομο. Η διάγνωση τίθεται με τις δο-κιμασίες ελέγχου της πήξης και με τον προσδιορισμό των επιπέδων του αντίστοιχου παράγοντα.

Οξεία ινωδόλυση. Η οξεία ινωδόλυση αποτελεί ένα πολύ βαρύ και άκρως επικίνδυνο αιμορραγικό σύνδρομο που οφείλεται στην ενεργο-ποίηση του πλασμινογόνου. Αναπτύσσεται σε εργώδεις χειρουργικές ε-πεμβάσεις, νεκρό έμβρυο, σοβαρές τραυματικές βλάβες και σηπτικές καταστάσεις. Η πλασμίνη που προκύπτει από την ενεργοποίηση του πλασμινογόνου, είναι ένα πολύ ισχυρό ένζυμο που διασπά το ινώδες αλλά και το ινωδογόνο με αποτέλεσμα την ταχεία λύση του θρόμου και την υπο-ινωδογοναιμία. Η διάγνωση στηρίζεται στην ταχεία λύση του θρόμβου, στη λύση πήγματος ευσφαιρινών και την παρουσία σε αυξη-μένα ποσά διμερών διάσπασης του ινώδους D-Dimers).