ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ
Τρίτη 5 Νοεμβρίου 2002
ΑΝΔΡΑΣ 41 ΕΤΩΝ ΜΕ ΤΟΝΙΚΟΚΛΩΝΙΚΟΥΣ ΣΠΑΣΜΟΥΣ
Παρούσα Νόσος:
Αρχίζει ένα μήνα προ της εισαγωγής του ασθενούς στη Νευρολογική Κλινική του ΠΑΓΝΗ, με αιφνίδια απώλεια συνείδησης και τονικοκλωνικούς σπασμούς, χωρίς απώλεια ούρων / κοπράνων, η οποία χαρακτηρίστηκε από την Νευρολογική Κλινική του Β.Γ.Ν.Η Νοσοκομείου, όπου νοσηλεύτηκε, ως πρωτοεμφανιζόμενη Grand Mal κρίση, χωρίς να αποδοθεί σε συγκεκριμένο παθολογικό αίτιο.Κατά την εμφάνιση 2ου επεισοδίου απώλειας συνείδησης με τονικοκλωνικούς σπασμούς, κυάνωση, στροφή βλέμματος δεξιά και μετεκριτική διέγερση καθώς και απώλεια ούρων, εισήχθη στη Νευρολογική Κλινική του ΠΑΓΝΗ προς διερεύνηση.
Ατομικό Αναμνηστικό: Ελεύθερο, διακοπή καπνίσματος προ 3ετιας, κοινωνικός πότης.
Κληρονομικό αναμνηστικό: Ελεύθερο
Κλινική εξέταση: -ΚΦ
Εργαστηριακά ευρήματα- 10/01/02
WBC: 11200, NE 8.9, LY : 1.5, ΜΟ: 0.7, ΜΟ: 0.7, ΕΟ: 0.0, BA: 0.0, HCT 37.5%, HGB: 12.4, MCV: 37.8, PLT: 314000, PT:13.5, APTT:42.5, INR: 1.17,ΤΚΕ : 44 , CRP :5.16, Glu :101 mg/d,Urea:59 mg/dl, Creat: 0,9 mg\dl, SGOT: 30 IU/L SGPT: 35 IU/L, CPK : 144 IU/L, ALP: 118 IU/L, Na:142 meq/L, K:105 meq\L, ALB:4,6 g\Dl, Prot.: 7,3 g/dL, Ca: 9,6 mg/dL, Glob:2,7 g/d/L, Ur.a:6,4 mg/dl, Γεν.ούρων(-).C3 :59,3, C4:11,4.
Ο.Ν.Π
ΕΝΥ:
Prot: 40mg/dl , Glu 55 mg/dL, Gram χρώση (-),Protein: 84mg/dl(ορού)Prot. 7,6 g/dL(ορού), Κύτταρα: 52 εμπύρηνα, Glu: 84 mg/dl,80% Lympho
Ορολογικός και ιολογικός ΕΝΥ :αρνητικός
Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα:Μερικά βραδέα διάχυτα κύματα ιδίως μπροστά
Διάχυτη αύξηση β- κυμάτων.
Ηλεκτρομυογράφημα άνω κάτω άκρων: Χωρίς παθολογικά
Mantoux (-)
Σπιρομέτρηση : Κφ
Α/α θώρακος : Επιδεικνύεται
CT εγκεφάλου: χωρίς παθολογικά ευρήματα
MRI εγκεφάλου χωρίς εστίες παθολογικής έντασης σήματος από τον έλεγχο των εγκεφαλικών ημισφαιρίων του στελέχους και της παραγκεφαλίτιδας.
Βατοί οι φλεβώδεις κόλποι χωρίς σημεία θρόμβωσης.
28/01/02
Βρογχοσκόπηση:
Χωρίς ενδοαυλική βλάβη
BAL- Καλλιέργιες Εκπλύματος (-)
Κυτταρολογική Εκπλύματος (-)
B'ΕΙΣΑΓΩΓΗ: ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ
Αιτία εισόδου: Δεξιά πλευριτική συλλογή
Μικροσκοπική αιματουρία
Αντικειμενική εκτίμηση:
Ερύθημα προσώπου: μη ειδικό.
Δέρμα βλεννογόνοι: Χωρίς εξελκώσεις στόματος, ρινός, γεννητικών οργάνων.
Αναπνευστικό ψιθύρισμα: Μείωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος δεξιά.
αμβλύτητα στην επίκρουση
Καρδιά S1-S2 : Μεσοσυστολικό κλίκ.
Κοιλιά: Μαλακή εκπίεστη χωρίς ηπατοσπληνομεγαλία.
Περιφερικές σφίξεις: Κερκιδικές ,Μηριαίες Ραχιακές άκρου ποδός ψηλαφητές ισότιμα αμφώ}.
ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ Υμενίτιδες ΜΚΦ άμφω
Μυϊκή ισχύς: Κφ
Τενόντια αντανακλαστικά εκλύονται: Κφ
22/05/02
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ
WBC: 10900, HCT:37,2, HgB:12, PLT:421000, Glu:95,LDH:258, T.Prot.:6,1,Alb.: 3,6, TKE:102, CRP:16,IgA :118, IgA:1310, IgM: 47,7
RF:266, PTT:144, APTT:41.2, Didimers :1.7, Γενική ούρων: PH= 6,0,
EB= 1030, Λευκά =30 mg/dl,Ερυθρά = 100-120 ΚΟΠ, Πύο = 3-5 ΚΟΠ
Ίζημα ούρων: Λεύκωμα (30mg), Σπειραματικά ερυθρά (15-20) ΚΟΠ 80%
Εκκενωτική παρακέντηση – εξίδρωμα ( με λεμφοκυτταρικό τύπο).( Glu:67,Prot:5,0, LDH:422, Ph: 7,43, Λεμφ.:61%
Έγινε scanning αιματώσεως- πνευμόνων για αποκλεισμό πνευμονικής εμβολής.
Αποκλεισμός λοίμωξης ή TBC ή μιτωτικής εξεργασίας.
Βιοψία Πνεύμονα-21/02/02
Εναλλαγή περιοχών συμπτώσεως και διατάσεως κυψελίδων με λίγες θέσεις ενδοκυψελιδικής αιμορραγίας . Λίγα στοιχεία μονοκυτταρικής φλεγμονής γύρω από τους βρογχικούς κλάδους και περιφερικά. Νεκρωτική αγγεϊιτις ή κοκκιώματα δεν υπήρχαν.
Bιοψία Νεφρού- 22/6/02
Τμηματική εστιακή νεκρωτική και εξωτριχοειδική σπειραματονεφρίτιδα.
Ευρήματα από την Βιοψία Πνεύμονος μη ειδικά αλλά αναμενόμενα σε γειτονία μείζονος αγγειακής βλάβης μη παρούσας σταδίου.
Α'ΕΙΣΑΓΩΓΗ: ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ
Αντικειμενική εξέταση:
Προσανατολισμός στο χώρο/ χρόνο -Άριστος
Αυχενική δυσκαμψία -Αρνητική
Συμμετρία προσώπου -Μέση θέση γλώσσας
Οπτικά πεδία -Κφ
Αντανακλαστικά κερατοειδούς -Κφ
Ο.Τ.Α -Ζωηρά ομότιμα άμφω
Παραεγκεφαλιδικές δοκιμασίες -Κφ
Αισθητικότητα , Παλλαισθησία και -Χωρίς διαταραχές
Αίσθηση μελών στο χώρο
Δέρμα βλεννογόνοι -Κφ
Αναπνευστικό ψιθύρισμα -Κφ
Καρδιά S1- S2 -Μεσοσυστολικό κλίκ
Κοιλιά -Μαλακή ευπίεστη ανώδυνη,